Ärzte Zeitung, 27.09.2017
 

Unkomplizierte Harnwegsinfekte

Phytos statt Antibiotika

In der Therapie unkomplizierter Harnwegsinfekte sollte man angesichts der besorgniserregenden Resistenzlage Antibiotika möglichst sparsam einsetzen. Pflanzliche Präparate können eine sinnvolle Alternative sein – auch zur Rezidivprophylaxe.

Von Elke Oberhofer

Phytos statt Antibiotika

Um der Resistenzbildung bei Antibiotika entgegenzuwirken, ist der verstärkte Einsatz von Phytotherapeutika bei unkomplizierten Harnwegsinfekten ein Option.

© Kautz15 / stock.adobe.com

Harnwegsinfektionen (HWI) sind ein extrem häufiges Phänomen: Jeder zweite Mensch hat irgendwann einmal in seinem Leben damit zu tun, und bei jedem 20. kommt es immer wieder zu Rezidiven. Die Problemgruppen sind bekannt: Schwangere, postmenopausale Frauen, Diabetiker, Patienten in Pflegeheimen.

Auch wenn der Leidensdruck von Patientenseite oft groß ist, raten Experten wie der Hamburger Urologe Professor Andreas Gross dringend, sich mit der Gabe von Antibiotika bei unkomplizierten HWI zurückzuhalten, um die Bildung von Resistenzen zu vermeiden. Unter den E.-coli-Stämmen, die als die Haupterreger gelten, waren im Jahre 2014 bis zu 25 Prozent resistent gegen Cephalosporine der Gruppe 3, bei Klebsiella pneumoniae zeigten bis zu 5 Prozent der Stämme bereits Resistenzen gegen das Reserveantibiotikum Carbapenem (gynäkologie + geburtshilfe 2017; 22 (S1): 24–26).

Die DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin) empfiehlt, bei unkomplizierten HWI zunächst rein symptomatisch zu behandeln, mit viel Trinken und gegebenenfalls Ibuprofen gegen die Schmerzen. Damit waren in einer Studie zwei von drei Antibiotika-Anwendungen verzichtbar (BMJ 2015; 23: 6544).

Reichlich Erfahrung

Zum Einsatz von pflanzlichen Arzneimitteln bei HWI gibt es derzeit zwar "reichlich Erfahrung, aber kaum wissenschaftliche Literatur", so Gross auf dem "Praxis-Update" 2017 in München. Als "durchaus sinnvoll" erachtet der Experte die Gabe von Cranberry-Präparaten. Hier sei zumindest der Wirkmechanismus belegt: Cranberrys – deutsch: Moosbeeren – enthalten den Wirkstoff Proanthocyanidin (PAC), welcher offenbar in der Lage ist, die Anheftung der fimbrienbewehrten E.-coli-Bakterien an das Urothel zu verhindern. Gross: "PAC knackt das Pilum des Bakteriums. Dann schwimmt der Keim zwar noch durch die Blase, kann aber nicht mehr wehtun."

Zur Prävention rezidivierender HWI mit Cranberry-Produkten liegen derzeit zwei widersprüchliche Cochrane-Analysen vor, was in den letzten Jahren zu Diskussionen geführt hat. Das erste Review stammt aus dem Jahr 2008. Hier konnte gezeigt werden, dass das pflanzliche Arzneimittel die Inzidenz von Infektrezidiven nach zwölfmonatiger Einnahme im Vergleich zu Placebo signifikant senkte (relatives Risiko 0,65). Das Gegenteil war der Fall in einer Cochrane-Analyse von 2012: Hier blieb ein signifikanter Effekt aus. Wie Gross betonte, hatte man in der zweiten Analyse auch Frauen mit akutem (nicht rezidivierendem) Infekt aufgenommen, was wahrscheinlich den Unterschied ausgemacht habe.

Indikationen für Antibiose

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Zu den Problemgruppen, die zu Harnwegsinfekten neigen, gehören u. a. Schwangere und Frauen in der Postmenopause.

© Springer Medizin Verlag GmbH

Der Chefarzt der Asklepios-Klinik Barmbek riet ausdrücklich davon ab, Patientinnen, die "mit starken Schmerzen und hämorrhagischer Zystitis vor Ihnen sitzen", mit einem pflanzlichen Präparat zu behandeln. In Fällen mit Fieber, CRP-Erhöhung, Leukozytose oder auch bei einer Nierenbeckenentzündung sei die Indikation für ein Antibiotikum gegeben.

Neue Daten hat vor kurzem eine randomisierte kontrollierte Studie geliefert, die im renommierten Fachblatt JAMA publiziert wurde (JAMA 2016; 316(18): 1879–87). Hier wurde deutlich, dass betagte Pflegeheimbewohnerinnen durch die tägliche Einnahme von Cranberry-Kapseln nicht vor der Entwicklung einer eitrigen Bakteriurie geschützt waren. Und auch die Inzidenz der symptomatischen HWI ging gegenüber der Vergleichsgruppe, die Placebo-Kapseln erhielt, nicht signifikant zurück.

In einer im April 2016 erschienenen Übersichtsarbeit fordern niederländische Autoren weitere Studien, auch um die optimale Dosierung von Cranberry-Produkten festzulegen. Der Pflanzenwirkstoff habe im Vergleich zu einer antibiotischen Therapie den erwiesenen Vorteil, dass er keine Resistenzbildung bewirke (Pathogens 2016; 5: 36).

In diesem Jahr (2017) wurde die deutsche S3-Leitlinie zu unkomplizierten Harnwegsinfektionen in überarbeiteter Fassung vorgelegt. Diese trägt der Datenlage zu den Phytotherapeutika Rechnung, indem sie einen Empfehlungsgrad C (Evidenzgrad Ib) zum Einsatz bei der häufig rezidivierenden Zystitis der Frau abgibt. Bevor die Gabe von Antibiotika erfolgt, können demnach zum Beispiel Präparate aus Bärentraubenblättern, Kapuzinerkressekraut und Meerrettichwurzel erwogen werden. Erstere sollten nicht häufiger als einmal im Monat angewendet werden.

Fast ausschließlich Kombipräparate

Grundsätzlich sind die pflanzlichen Arzneien zur Behandlung bei HWI fast ausschließlich als Kombipräparate verfügbar. Dabei macht man sich die unterschiedlichen Wirkmechanismen zunutze. So gibt es Arzneimittel, die die Harnwege durchspülen, solche, die vorrangig desinfizieren und solche, die die bakteriellen Virulenzfaktoren blockieren. Professor Karin Kraft von der Universität Rostock empfiehlt bei rezidivierenden HWI prämenopausaler Frauen unter anderem ein Kombinationspräparat aus Meerrettichwurzelextrakt und Kapuzinerkresse. Bei der hepatischen Metabolisierung der darin enthaltenen Senföle werden Substanzen mit hoher antibakterieller, außerdem antiviraler und antimykotischer Wirkung freigesetzt. In einer randomisierten, verblindeten Studie über drei Monate führte die Kombi zu besseren Ergebnissen als Placebo, und zwar, so die Naturheilkundeexpertin, "bei gleicher Häufigkeit an unerwünschten Wirkungen". Kraft wies jedoch darauf hin, dass sowohl Meerrettich als auch Kapuzinerkresse, ebenso wie Bärentraubenblätter, zu Magenreizungen führen können.

Das echte Goldrutenkraut wirkt nach Kraft antientzündlich und unterstützt die renale Ausscheidung, wenn man gleichzeitig viel trinkt. Ähnlich ist es beim Ackerschachtelhalm sowie bei Brennnessel- und Birkenblättern. Bei Letzteren sollte man besonders auf etwaige Nebenwirkungen achten, warnte die Expertin im Interview mit der Zeitschrift CME (CME 2017; 5: 38). Birkenblätter führen gelegentlich zu Übelkeit, Erbrechen und Durchfall und können allergische Reaktionen auslösen.

Für die Kombination aus Rosmarin, Tausendgüldenkraut und Liebstöckel werden antientzündliche, spasmolytische, analgetische und antiadhäsive Effekte postuliert; diese konnten bislang allerdings nur in präklinischen Untersuchungen nachgewiesen werden.

Die Empfehlungen der S3-Leitlinie

  • Einen Empfehlungsgrad C (Evidenzgrad Ib) gibt die Leitlinie zum Einsatz von Phytotherapeutika bei der häufig rezidivierenden Zystitis der Frau ab.
  • Vor der Gabe von Antibiotika können zum Beispiel Präparate aus Bärentraubenblättern, Kapuzinerkressekraut und Meerrettichwurzel erwogen werden.
  • Zur Prävention rezidivierender HWI mit Cranberry-Produkten liegen zwei widersprüchliche Cochrane-Analysen vor.
    [28.09.2017, 22:24:16]
    Prof.Dr. Martin Smollich 
    Cranberries zur HWI-Prävention: sicher unwirksam
    Obwohl die Datenlage zu den Cranberries relativ eindeutig zeigt, dass sie zur zur Prävention und Therapie von Harnwegsinfekten nicht wirksam sind, finden sich immer wieder Hinweise darauf, ihre Wirksamkeit sei fraglich. Das ist sie nicht - sie ist nicht vorhanden. Möglicherweise schwache Effekte von größeren Mengen Cranberry-Saft berufen auch nicht pharmakologischen Wirkungen der Proanthocyanidine, sondern auf dem Durchspülungseffekt und (ggf.) einer Harnansäuerung.

    Die im Beitrag erwähnte Studie (2016) aus dem JAMA zur Prävention von HWI mit Cranberry-Extrakten bei älteren Frauen ist an anderer Stelle ausführlich diskutiert: http://www.ernaehrungsmedizin.blog/2017/07/11/cranberry-zur-vorbeugung-von-harnwegsinfekten/
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