Ärzte Zeitung, 17.01.2005

Kurze Ciclosporintherapie bei Kindern mit Autoimmunhepatitis

Steroide sind Therapeutika der ersten Wahl / Niedrige Dosierung, Kombination mit Azathioprin und Therapiewechsel mindern Nebenwirkungen

Kinder mit autoimmunen Lebererkrankungen sprechen allgemein gut auf die Behandlung mit Kortikosteroiden und Azathioprin an. Um Steroide zu sparen und damit die negativen Auswirkungen auf das Wachstum zu minimieren, ist eine zeitweise Ciclosporin-A-Therapie möglich.

Von Thomas Meißner

Die Autoimmunhepatitis (AIH) ist eine seltene Erkrankung. Man rechnet in Nordeuropa mit einer Prävalenz von 170 Erkrankungen auf eine Million Einwohner. Bei Kindern wird die Diagnose AIH meist vor der Pubertät gestellt, überwiegend sind Mädchen betroffen.

Außer der Typ-1- und Typ-2-AIH gibt es noch eine Mischform mit der primär sklerosierenden Cholangitis (PSC), die bei Kindern offenbar eine eigene Entität darstellt und autoimmune sklerosierende Cholangitis (ASC) genannt wird.

Zum Diagnosezeitpunkt besteht oft schon eine Leberzirrhose

Etwa 90 Prozent der Kinder mit AIH Typ 1 weisen anti-SMA (Antikörper gegen glatte Muskelzellen) und / oder anti-ANA (antinukleäre Antikörper) auf. Darauf wies Dr. Fernando Alvarez von der University of Montreal in Kanada bei der von der Falk Foundation unterstützten Gastroenterologie-Woche in Freiburg hin. Charakteristisch für Typ 2 seien anti-LKM (anti-liver kidney microsomes) und/oder anti-LC (anti-liver cytosol autoantibodies).

Die Transaminase-Werte variieren stark zwischen dem 1,5- und 50fachen der Normalwerte. Die meisten Patienten haben eine Hypergammaglobulinämie aufgrund erhöhter IgG-Spiegel. Nach Angaben von Alvarez liegt oft bereits zum Zeitpunkt der Diagnose eine Leberzirrhose vor. Niedrige Albumin-Werte und Gerinnungsstörungen sind Zeichen der Leberinsuffizienz.

Zur Therapie wird hochdosiertes Prednisolon empfohlen

Sofort nach Sicherung der Diagnose sollte mit einer hochdosierten Prednisolon-Monotherapie begonnen werden, empfiehlt Professor Giogina Mieli-Vergani vom Kings College Hospital in London in Großbritannien, und zwar in einer Dosis von 2 mg/kg Körpergewicht (maximal 60 mg pro Tag). Über vier bis acht Wochen kann diese Dosis schrittweise und entsprechend der Normalisierung der Transaminasen auf 2,5 bis 5 mg/d reduziert werden.

Werden hohe Steroid-Dosen benötigt, könne mit Azathioprin kombiniert werden, welches eingeschlichen werden muß, beginnend mit 0,5 mg/kg bis maximal 2 mg/kg pro Tag. Wegen der Hepatotoxizität der Substanz könne Aza-thioprin aber nicht als Therapie der ersten Wahl empfohlen werden, besonders nicht bei erheblichem Ikterus, so Mieli-Vergani.

Eine komplette Normalisierung der Leberwerte braucht meist mehrere Monate, eventuell Jahre. Dann aber ist die Komplettremissionsrate mit 92 Prozent sehr hoch. Besonders im Teenager-Alter kommt es wegen schlechter Compliance oft zu Rückfällen. Die dann erforderlichen hohen Steroid-Dosen können sich negativ auf das Wachstum auswirken. Deshalb empfiehlt die britische Hepatologin, lieber mit kleinen täglichen Prednison-Dosen die Remission zu halten.

Am Kings College wurden damit weniger Wachstumsstörungen beobachtet als bei alternierender Prednison-Therapie, welche zudem mit vermehrten Rezidiven einhergeht. Ein komplettes Absetzen der medikamentösen Therapie sollte erst nach einem Jahr mit normalen Leber- und IgG-Werten und fehlenden oder kaum vorhandenen Autoantikörpern erwogen werden.

Etwa 20 Prozent der Kinder mit Typ-1-AIH brauchen langfristig keine Medikamente mehr. Beim Typ 2 gibt es keine positiven Erfahrungen mit dem Absetzen der Medikation. Um hohe Steroid-Dosen zu vermeiden, könne auch für einige Monate eine Ciclosporin-A-Monotherapie empfohlen werden, sagte Mieli-Vergani. Nach einem halben Jahr wird Ciclosporin für einen Monat mit low-dose Prednison und Azathioprin kombiniert. Danach wird das Ciclosporin ganz weggelassen und die duale Therapie fortgesetzt.

Bei Kindern mit ASC kann die Standard-Therapie mit Ursodeoxycholsäure ergänzt werden. Innerhalb von im Mittel zwei Monaten sind dann 90prozentige Remissionsraten zu erwarten.

STICHWORT

Autoimmunhepatitis

Die Autoimmunhepatitis ist eine chronisch aktive Hepatitis mit fortschreitender Zerstörung des Leberparenchyms. Die Ursache ist ungeklärt. Aufgrund einer gestörten Immunreaktion kommt es zum Toleranzverlust gegen Eigenantigene auf Leberzellen. Durch den Nachweis zirkulierender Autoantikörper lassen sich verschiedene Untergruppen unterscheiden. Die zwei Hauptgruppen sind durch den Nachweis von antinukleären Antikörpern (ANA) und Antikörpern gegen glatte Muskulatur (SMA) oder lösliches Leberantigen (SLA) einerseits und durch Antikörper gegen mikrosomales Leber- und Nierenantigen (LKM) andererseits charakterisiert. Patienten sprechen in der Regel gut auf eine immunsuppressive Therapie an. Ohne Behandlung entwickelt sich bei den meisten Patienten innerhalb kurzer Zeit eine Leberzirrhose. (eb)

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