Ärzte Zeitung, 29.03.2006

HINTERGRUND

Die Elastographie bietet die Chance, Leberfibrose früh zu erkennen und dann Betroffene rasch zu behandeln

Von Michael J. Gebel

   
 
"Das Faszinierende ist: Der Fibrosegrad wird in Werten quantifiziert."
 
Professor Michael J. Gebel
Hannover
   

Die Elastographie zur Diagnose von Leberfibrosen, etwa bei Hepatitis C, ist keine Zukunftsvision mehr. Die diagnostische Wertigkeit dieser Technik, bei der die Festigkeit der Leber anhand der Tatsache beurteilt wird, wie stark ein niederfrequenter Impuls das Organ verformt, wird bereits überall auf der Welt evaluiert.

Diese quantitative "dynamische transiente Elastographie" unterscheidet sich von der qualitativen Beurteilung der Elastizität, bei der etwa ein Knoten in der Brust mit einer Ultraschallsonde komprimiert wird.

Ein Vorteil der Elastographie ist, daß sie beliebig oft wiederholt werden kann, zum Beispiel für Verlaufskontrollen. So auch in Studien, in denen neue Medikamente geprüft werden, die die Progression einer Leberfibrose verhindern sollen. Denn: Welcher Patient möchte sich schon dauernd biopsieren lassen?

Eine Biopsie gelingt bei Fibrose nicht immer gut

Die Biopsie gelingt auch nicht immer gut. Der Biopsiezylinder muß eigentlich mindestens 2,5 cm, besser 3 cm lang sein. Damit er qualitativ gut für die histologische Beurteilung einer Fibrose ist, müssen auch mehrere Portalfelder enthalten sein. Das aber ist nicht immer der Fall. Ausbeute und Qualität der Biopsien sind also nicht so hoch, wie man annehmen könnte. Und: Je mehr die Fibrose fortgeschritten ist, desto häufiger brechen diese Zylinder auseinander.

Bei der Elastographie ist das anders: Pro Messung wird ein Gewebezylinder unter die Lupe genommen, der 1 cm breit und 4 cm lang ist. Damit wird das Gewebe viel repräsentativer untersucht, als man das mit einer Biopsie machen kann.

Die Elastographie ist etwa geeignet, um bei Patienten mit Hepatitis C eine etwaige Progression einer Fibrose erkennen zu können. Solche Patienten müssen frühzeitig identifiziert werden, um eine antivirale Therapie einzuleiten. In einer prospektiven Studie wurden bei 40 Patienten mit chronischer Hepatitis C außer einer Elastographie unter anderem auch zwei Leberbiopsien vorgenommen ("Hepatology" 42, 2005, 838).

Alle 26 Patienten, die wegen fehlender Fibroseprogression keine Wiederholungsbiopsie gebraucht hätten, wurden mit der Elastographie identifiziert. Umgekehrt wurden die 14 Patienten, für die wegen der Fibroseprogression eine antivirale Therapie in Frage kam, korrekt erkannt.

In einer anderen Studie wurde bei 354 Patienten mit Leberfibrose aus unterschiedlichen Gründen (Hepatitis B, C, alkoholische oder cholestatische Leberkrankheit, Hämochromatose) festgestellt, daß die per Elastographie ermittelte Leberfestigkeit signifikant mit dem Fibrosestadium korrelierte ("GUT" online Februar 2005).

Allerdings war die Korrelation bei dieser inhomogenen Gruppe nicht so gut wie in der Studie mit den Hepatitis-C-Patienten. Da sieht man, wo derzeit für die Elastographie Grenzen vorgegeben sind. Das Faszinierende ist aber, daß mit der Elastographie der Fibrosegrad in Werten quantifiziert werden kann.

Das Ergebnis wird nicht in Fibrosegraden, sondern in Kilo-Pascal angegeben. Dieser Wert wird aus zehn Messungen gemittelt. Das heißt, auch die Abhängigkeit des Ergebnisses vom Untersucher ist sehr gering. Denn das Gerät bemerkt potentielle Fehler wie falsches Aufsetzen oder ein schlecht gewähltes Meßfeld.

Eine Chance bei Hämophilie

Die Elastographie bietet auch die große Chance, daß man Patienten früh behandeln kann, bei denen das vorher kaum möglich war, zum Beispiel Patienten mit Hämophilie. Das sind Patienten, bei denen man eine Leberbiopsie nur ungern oder am besten gar nicht machen möchte. Solche Patienten haben viele Blutprodukte erhalten und haben häufig eine Hepatitis C. Und niemand wußte bisher, weil man ja nicht biopsieren konnte, wie hoch der Grad der Fibrose bei diesen Patienten ist.

Jetzt gibt es eine Arbeit zur Elastographie mit Hämophilie-Patienten, die in Kürze publiziert wird. Es stellte sich heraus, daß etwa 20 bis 30 Prozent der Patienten untertherapiert waren. Das heißt, sie wurden gar nicht behandelt, weil es ja keinen Biopsie-Befund gab, aufgrund dessen die Indikation zur Therapie hätte gestellt werden können. Das heißt, Patienten, die man vorher sozusagen nicht angefaßt hat, weil das zu gefährlich ist, kann man jetzt mit dieser Methode zuverlässig untersuchen.

Sonographie kann neu evaluiert werden

Die Elastographie ersetzt natürlich die Biopsie nicht vollständig. Aber für die Frage, ob eine Fibroseprogression vorliegt, ist es offensichtlich ein geeignetes Verfahren. Die Methode deckt genau den Bereich ab, den wir etwa mit der konventionellen Sonographie bisher gar nicht gut beurteilen können: die Fibrosestadien bei chronischer Hepatitis bis zum Beginn der Zirrhose. Ich kann mir vorstellen, daß man mit der Elastographie die konventionelle Sonographie evaluieren und auch für sie wird lernen können. Und dann vielleicht Fibrosen auch sonographisch früher wird feststellen können.

Aus der Forschung in die Klinik - in erstaunlich kurzer Zeit!

Die Methode hat in einer phänomenalen Geschwindigkeit den Sprung aus der Grundlagenforschung in die Klinik geschafft. Entwickelt wurde die Elastographie von Professor Matthias Fink von der Universität Denis Diderot in Paris; das Gerät dafür ist der FibroScan®, der von der kleinen Firma Echosens aus Paris entwickelt wurde. Es kostete etwa 80 000 Euro.

Als ich vor etwa zwei, drei Jahren die Elastographie Kollegen vorgestellt habe als ein Verfahren, das einmal kommen könnte, habe ich nicht geahnt, daß sie in so kurzer Zeit erfolgreich eingesetzt wird. Mehrere hepatologische Schwerpunktzentren haben bereits ein Gerät angeschafft. Es wird in Zukunft wohl keine Hepatologen mehr geben, die die Elastographie nicht nutzen werden.

Zur Person

Professor Michael J. Gebel ist Leitender Oberarzt der Abteilung für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie der Medizinischen Hochschule Hannover. Gebel forscht vor allem zu interventioneller Sonographie, parametrischem Ultraschall und zu Ultraschallsimulation und ist Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM). Obwohl Gebel schon vor Jahren über die Elastographie und ihr Potential für die Leberdiagnostik berichtet hat, ist er überrascht, wie schnell sie den Sprung aus der Grundlagen-Forschung in die klinische Anwendung geschafft hat.

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Ohne Punktion zur Diagnose Leberzirrhose

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