Ärzte Zeitung, 16.07.2007

Sommerakademie 2007

Einfache Regeln der Schmerztherapie

Bei starken Schmerzen brauchen Patienten ein Stufe-III-Opioid von Anfang an

Haben Patienten starke oder sehr starke Tumorschmerzen, benötigen sie ein stark wirksames Opioid nach WHO-Stufe III - und dies von Beginn an. Das gilt auch für Krebskranke, die zuvor noch kein Opioid erhalten haben. Auch wenn eine schnelle Zunahme der Schmerzen zu erwarten ist, sollte frühzeitig mit einem Stufe-III-Opioid behandelt werden.

Schmerzursachen bei Krebspatienten
Schmerzen sind ...
tumorbedingt
tumorassoziiert
  • Infiltration von Weichteilgewebe oder Knochen
  • Kompression von Nerven, Blut- oder Lymphgefäßen
  • Lymphödem mit Durchblutungsstörung
  • Zosterneuralgie
  • Pilzinfektion
  • Venenthrombose
  • Dekubitus
therapiebedingt
tumorunabhängig
  • Operation (etwa Vernarbung, Nervenläsion)
  • Chemotherapie (etwa Entzündung, Mukositis, Neuropathie)
  • Radiotherapie (etwa Fibrose, Neuropathie, Mukositis)
  • Migräne
  • Spannungskopfschmerz
  • Osteoporose
  • Arthritis
Quelle: Forum Impfen, Tabelle: ÄRZTE ZEITUNG
Nicht alle Schmerzen sind tumorbedingt. Auch ein Dekubitus kann es notwendig machen, die analgetische Therapie anzupassen.

 

Die drei Stufen des Stufenschemas der WHO müssen also nicht zwingend nacheinander durchlaufen werden. Das betont die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) in ihren Therapieempfehlungen zur Tumorschmerztherapie, die sie mit fünf Fachgesellschaften abgestimmt hat.

Nach wie vor dient das WHOStufenschema als Orientierung für die Wahl der medikamentösen Schmerztherapie in Abhängigkeit von der Schmerzstärke. Danach genügt bei leichten Schmerzen ein Nicht-Opioid, etwa ein NSAR, Coxib oder Metamizol (Novalgin®). Bei stärkeren Schmerzen (Stufe II) wird mit einem Opioid wie Tilidin (etwa Valoron® N retard) oder Tramadol (etwa Tramal® long) kombiniert.

Und bei starken Schmerzen (Stufe III) ist ein starkes Opioid erforderlich: Orale Retardopioide sind außer Morphin (MST Mundipharma® und Generika) die neueren Substanzen Hydromorphon zur zweimal täglichen (Palladon® retard) und einmal täglichen Einnahme (Jurnista®) sowie Oxycodon (Oxygesic® und Generika). Oxycodon gibt es seit dem Frühjahr dieses Jahres auch in fixer Kombination mit Naloxon (Targin®). Mit dem Naloxon-Anteil wird einer opioidinduzierten Obstipation vorgebeugt oder diese deutlich vermindert.

Eine Alternative zur Langzeittherapie mit oralen Retardopioiden sind für Patienten mit stabilem Schmerzniveau transdermale Systeme: Buprenorphin-Pflaster (Transtec® PRO, Norspan®) und Fentanyl-Pflaster (Durogesic® SMAT und Generika). Sie sind Mittel der Wahl etwa bei Schluckstörungen, Passagehindernis oder therapieresistentem Erbrechen.

Nicht-retardierte Opioide werden in der Langzeittherapie nur zur Dosistitration oder als Zusatzmedikation bei Schmerzspitzen (Durchbruchschmerzen) angewandt. Dabei wird nach Möglichkeit dieselbe Substanz wie für die Dauertherapie gewählt, etwa Morphin-Tropfen (etwa Morphin Merck Tropfen) zu retardiertem Morphin oder Oxycodon, oder etwa bei Therapie mit Fentanyl-Pflastern mukosales Fentanylcitrat (Actiq®).

Auf allen drei WHO-Stufen kann eine Kombination mit Koanalgetika sinnvoll sein. In Frage kommen bei neuropathischen Schmerzen Antidepressiva oder Antikonvulsiva, bei Schmerzen aufgrund von Knochenmetastasen Bisphosphonate. (mar)

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