Ärzte Zeitung online, 19.03.2009

Warnung vor gefährlichen Diarhöe-Erregern

BERLIN (eis). Besonders toxische Erregerstämme von Clostridium difficile, die zu lebensbedrohlichen Durchfällen führen, breiten sich jetzt auch in Deutschland aus. Nach Angaben von Professor Thomas Weinke aus Potsdam ist bei dem neuen Stamm (Ribotyp 027) das Toxin A 16-fach und das Toxin B 23-fach erhöht. Die Inzidenz schwerer Verläufe von C.-difficile-assoziierter Diarrhö (CDAD) nimmt dabei zu. So wurden in den 15 Monaten zwischen Januar 2007 und März 2008 insgesamt 163 Erkrankungen an das Robert-Koch-Institut gemeldet. Die Sterberate betrug dabei 54 Prozent, berichtete der Gastroenterologe bei einem Reisemedizin-Symposium in Berlin. Die meisten Betroffenen sind alte Menschen: 88 Prozent waren über 65 Jahre alt. Zum Vergleich: In den ersten elf Monaten 2008 erkrankten bereits 370 Menschen, bei einer Sterberate von 58 Prozent.

[22.01.2010, 23:10:41]
Dr. Nabil Deeb 
Clostridium difficile assoziierte Diarrhoe !



Nabil DEEB
Arzt – Physician – Doctor
PMI-Registered Doctors'Association
53140 Bonn / GERMANY



Clostridium difficile assoziierte Diarrhoe :-


Clostridium difficile :-

Der menschliche Darm ist von einer Vielzahl von Mikroorganismen besiedelt, die für eine geregelte Darmfunktion unerlässlich sind. Eine intakte Darmflora sorgt nicht nur für eine gesunde Verdauung, sondern beeinflusst auch das spezifische Abwehrsystem in der Darmschleimhaut, das einen selbständigen lymphatischen Organkomplex bildet. Clostridium (C.) difficile, ein sporenbildendes grampositives Stäbchen aus der Familie der Bacillaceae, ist einer dieser natürlichen Bewohner des menschlichen Darms. Normalerweise lebt er in der Darmflora als so genannter Kommensale, der seinem Wirt – dem Menschen – keinen Schaden zufügt. Unter bestimmten Umständen jedoch wird aus dem harmlosen Darmbakterium ein gefährlicher Erreger.

Clostridium difficile ist ein anaerobes, grampositives, endosporenbildendes Stäbchenbakterium, welches zur Gattung Clostridium sensu lato gehört.
C. difficile ist einer der häufigsten Krankenhauskeime (nosokomialen Erreger).
Beim Gesunden ist C. difficile ein harmloses Darmbakterium. Werden konkurrierende Arten der normalen Darmflora durch Antibiotika zurückgedrängt, kann sich C. difficile vermehren und Gifte (Toxine) produzieren, die zu einer unter Umständen lebensbedrohenden Durchfallserkrankung führen können. In britischen Kliniken ist der Keim wesentlich häufiger als in anderen Ländern


Stoke Mandeville Hospital -Studie :-

Das Ansteigen der Infektionen mit dem Durchfallerreger ist eher auf genetische Veränderungen als auf hygienische Bedingungen in den Krankenhäusern zurückzuführen.
Der Vergleich eines historischen Bakterienstammes mit dem Erreger eines Ausbruchs im Stoke Mandeville Hospital im Jahr 2003 hat ergeben, dass das Stäbchenbakterium virulenter geworden ist. In den vergangenen Jahren ist mit PCR-Ribotyp 027 eine neue Gruppe von sehr ansteckenden C.-difficile-Stämmen verstärkt aufgetreten. Die Analyse des gesamten Genoms der „hypervirulenten“ Stämme ergab, dass das Bakterium Gene erworben hat, die es ihm besser ermöglichen, in der Umwelt zu überleben. Insgesamt scheinen sich fünf verschiedene genetische Bereiche in den vergangenen Jahrzehnten akkumuliert zu haben.
Die Zahl der Erkrankungen ist seit den 1990-er Jahren drastisch gestiegen. Im Stoke Mandeville Hospital kam es zwischen 2003 und 2006 zu schweren Ausbrüchen, die zu 35 Todesfällen führten. Hygiene allein sei nicht entscheidend, sondern dass sich die Bakterien weiterentwickelt hätten
Vergl.: Stabler, R. A. et al.: Genome Biology 2009; 10: R102; doi:10.1186/gb-2009-10-9-r102 .



Resistenz nach Antibiotikatherapie :-

Ist zum Beispiel eine Therapie mit Antibiotika nötig oder wird der Körper durch einen operativen Eingriff, eine Krebserkrankung oder immunsuppressive, also das Immunsystem unterdrückende, Behandlung geschwächt, kann C. difficile zum Infektionserreger werden. Der Keim produziert so genannte Exotoxine und entlässt diese in den Darm. Dadurch werden verschiedene Formen von Durchfallerkrankungen ausgelöst. Aufgrund seiner Resistenzeigenschaften kann C. difficile nach einer Behandlung mit Antibiotika gegen bestimmte Erreger als unangreifbarer Keim im Darm zurückbleiben. Dadurch wurde dieses Bakterium zum wichtigsten Erreger der Antibiotika-assoziierten Durchfallerkrankung – ein großes Problem vor allem in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen .

Die Liste der auslösenden Antibiotika umfasst nahezu alle Präparate (auch Vancomycin und Metronidazol), wird jedoch von Clindamycin und Cephalosporinen der 3. Generation angeführt.

Es zeichnet sich eine deutliche Häufung von Fällen in Krankenhäusern ab, die vermehrt neuere Gyrasehemmer der Klasse der Fluorochinolone einsetzen. Über die Resistenzentwicklungen dieser Substanzklasse mit gleichzeitiger Steigerung der Virulenz der C. difficile-Isolate wurde berichtet .


Oftmals werden über den immunologischen Nachweis der Toxine hinaus keine weiteren mikrobiologischen Maßnahmen ergriffen. In einigen Fällen gelingt die Diagnosestellung aber erst nach Anzucht der Bakterien . Ausbruchssituationen, die einen endemischen wie auch (eingeschränkt) epidemischen Verlauf nehmen können, verlangen jedoch die kulturelle Anzüchtung des Erregers. Diese gelingt dabei auch noch nach Tagen der Lagerung aus dem Patientenstuhl, da der Erreger umweltresistente Sporen ausbildet. Anhand des molekularbiologischen Nachweises identischer Isolate kann eine infektionsepidemiologische Ursachenforschung vorgenommen und können entsprechende sanierende Maßnahmen veranlasst werden .

Chronische Diarrhoe kann auf mehr als 100 verschiedene Krankheitsbilder hindeuten. Am häufigsten jedoch liegen fünf Diagnosen diesem unangenehmen Symptom zugrunde.

Die fünf wichtigsten Erkrankungen sind das Reizdarmsyndrom, Nahrungsmittel-Unverträglichkeiten, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, mikroskopische Colitis und Zöliakie .


Von allen infizierten Patienten mit schwerem Verlauf einer CDAD sollten Kulturen angelegt und Isolate asserviert werden, um falls erforderlich, retrospektiv eine Typisierung des Stammes zu ermöglichen. Nur so lassen sich im Nachhinein Infektketten aufdecken.

Anzustreben ist die Durchführung einer Resistenztestung auf Moxifloxacin und Erythromycin (z.B. E-Test) um Hinweise auf das Vorliegen des hochvirulenten Ribotyps 027 zu erhalten und damit das Gefährdungspotenzial abschätzen zu können.


Beim Nachweis der Resistenz gegenüber Moxifloxacin und Erythromycin ist die weitere Typisierung des Stammes mittels Ribotypie zu empfehlen .


Mikrobiologischen Diagnostik :-

Der einfachste und schnellste Zugang zur Kausaldiagnose ist der Nachweis der Toxine im Stuhl des Patienten. Heute ist weltweit anerkannt, dass die Toxine TcdA und TcdB die C. difficile-Erkrankungen auslösen] und die Untersuchung auf TcdA und TcdB zum Ausschluss der C. difficile-Erkrankungen zu erfolgen hat. Dabei ist zu beachten, dass positive Toxinnachweise trotz Besserung der Symptome über 1–2 Wochen erhalten bleiben können.

Der gehäufte positive Nachweis der C. difficile-Toxine bei Patienten in einer medizinischen Behandlungseinheit sollte der Aufmerksamkeit des medizinischen Personals nicht entgehen. Mehr als zwei gastrointestinale Infektionen, für die ein Zusammenhang vermutet werden kann, sind darüber hinaus nach dem Infektionsschutzgesetz ( = IfSG ) in Deutschland meldepflichtig.


Literatur :-

1.- Stabler, R. A. et al.: Genome Biology 2009; 10: R102;doi:10.1186/gb-2009-10-9-r102 ;

2. Rest der Literatur beim Verfasser .


Clostridium difficile assoziierte Diarrhoe !

Clostridium difficile associated diarrhea !

Clostridium difficile diarrhée associée .!



Mit freundlichen kollegialen Grüßen


Ihr


Nabil DEEB
Arzt – Physician – Doctor
PMI-Ärzteverein e.V.
Palästinamedico International Ärzteverein – ( P M I ) e.V.
Department of Medical Research
Département de la recherche médicale
P.O. Box 20 10 53
53140 Bonn – Bad Godesberg / GERMANY

&

Nabil DEEB
Arzt – Physician – Doctor
PMI-Ärzteverein e.V.
Palästinamedico International Ärzteverein – ( P M I ) e.V.
Department of Medical Research
Département de la recherche médicale
P.O. Box 10 01 35
53439 Bad Neuenahr / GERMANY


e.mail: doctor.nabil.deeb.pmi.germany@googlemail.com


or

e.mail: doctor.nabilabdulkadirdeeb@googlemail.com

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