Ärzte Zeitung online, 11.01.2018

Verdacht auf Hirnhautentzündung

Keine Scheu vor sofortiger Punktion!

Bei Patienten mit bakterieller Meningitis zählt jede halbe Stunde. Eine CT vor der Lumbalpunktion sollte deswegen nur dann erfolgen, wenn es wirklich nötig ist.

Von Philipp Grätzel von Grätz

LEIPZIG. Da haben die medizinischen Fakultäten in der Vergangenheit wirklich ganze Arbeit geleistet. Dass es bei einer Lumbalpunktion zu lebensbedrohlichen Einklemmungen des Hirnstamms kommen kann, wenn versehentlich bei einem Patienten mit ausgeprägtem Hirnödem oder Hydrocephalus punktiert wird, das dürfte so ziemlich jeder Medizinstudent in den höheren Semestern verinnerlicht haben. Hätte er es nicht, flöge er wahrscheinlich durchs Examen.

Das Lehrbuchwissen hat aber Nebenwirkungen: Die Angst bei einigen Ärzten ist so groß, dass oft bei Verdacht auf bakterielle Meningitis immer erst einmal eine CT angefertigt wird. Das muss den Therapiebeginn nicht zwangsläufig verzögern, wenn die kalkulierte Antibiotikatherapie vor der CT und der Lumbalpunktion gestartet wird.

In der Realität kommt es in dieser Konstellation aber eben doch häufig zu Verzögerungen – mit fatalen Folgen: "Pro Stunde Verzögerung bei der Antibiotikatherapie steigt die Sterblichkeit um 12,5 Prozent", sagte der Leiter der Zentralen Notaufnahme der LMU München am Campus Großhadern, Privatdozent Dr. Matthias Klein, beim 17. Kongress der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) in Leipzig.

Geringeres Risiko

Der Neurologe plädiert deswegen für eine etwas rationalere, weniger angstgeprägte Herangehensweise an die Lumbalpunktion. Das Risiko einer Einklemmung im Gefolge einer Lumbalpunktion bei bakterieller Meningitis betrage nur etwa ein Prozent. Vor allem aber sei das Risiko nicht bei allen Patienten gleich hoch.

Schon vor über 15 Jahren wurde in einer Kohorte von 235 Patienten, die bei bakterieller Meningitis eine CT erhalten hatten, nach prognostischen Faktoren für ein Hirnödem mit Masseneffekt oder Mittellinienverlagerung – den absoluten Kontraindikationen für eine Lumbalpunktion – gefahndet.

"Streng assoziiert waren diese ausgeprägten strukturellen Hirnveränderungen nur mit neuen fokalneurologischen Defiziten, mit neu aufgetretenen epileptischen Anfällen und mit mittelgradiger bis schwerer Vigilanzminderung", so Klein.

Mit anderen Worten: Wer weder neue fokalneurologische Defizite, noch neue epileptische Anfälle hat, noch deutlich vigilanzgestört ist, der kann ohne Angst vor Einklemmungen – und damit ohne CT – punktiert werden. Diese drei Kriterien haben mittlerweile auch Eingang in die Leitlinien gefunden.

Europäische vs. Deutsche Leitlinien

Deutschland ist da noch relativ konservativ: Die Vigilanzgrenze wird hier bei kleiner 12 Punkten auf der Glasgow Coma Scale (GCS) gezogen. Die europäischen Leitlinien legen die Grenze, ab der eine CT nötig wird, tiefer, bei nur 10 Punkten. "In Schweden ist die Vigilanz aus den Leitlinien sogar komplett verschwunden, was ich persönlich nicht gut finde", so Klein in Leipzig.

Bei Patienten ohne die genannten Risikofaktoren wird unmittelbar nach der Punktion mit der kalkulierten Antibiotikatherapie begonnen, erst dann folgt die CT. Bei Risikopatienten ist das Vorgehen anders: Erst wird die kalkulierte Antibiotikatherapie gestartet.

Dann folgt die CT zum Ausschluss von Hirnödem/ Hydrocephalus, und dann kommt die Lumbalpunktion. "Da sollte dann allerdings kein halber Tag vergehen", so der Notfallmediziner .

Für die kalkulierte Antibiotikatherapie empfahl Klein bei Patienten ohne Reiseanamnese Ceftriaxon und Ampicillin, bei Reiseanamnese wegen möglicher Resistenzen zusätzlich Vancomycin oder Rifampicin. Nach Antibiogramm sollte dann deeskaliert werden.

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