Ärzte Zeitung online, 01.05.2017

Multiresistente Keime

4MRGN: Mono- oder Kombitherapie?

Multiresistente gramnegative Keime nehmen weltweit zu. Eine besondere Herausforderung sind Infektionen mit Carbapenemase-bildenden Enterobakterien.

Von Angelika Bauer-Delto

Unter den multiresistenten Erregern sind Enterobakterien das größte therapeutische Problem, sagte Privatdozent Dr. Axel Hamprecht, Institut für Medizinische Mikrobiologie, Immunologie und Hygiene, Uniklinik Köln. Bei Infektionen mit 3MRGN sind in der Regel Carbapeneme noch eine gute Therapiemöglichkeit. Zunehmend wird jedoch auch über Enterobakterien berichtet, die gegen Carbapeneme resistent sind.

39% betrug die Mortalitätsrate von Patienten mit Blutstrom-Infektionen durch CPE, die eine adäquate Antibiotika-Therapie erhalten hatten. Bei inadäquater Therapie lag die Sterblichkeit bei 61 Prozent.

Diese Resistenzen treten vor allem bei Klebsiella pneumoniae und Escherichia coli, aber auch bei anderen Enterobakterien auf. Nach Daten des ECDC sind in Griechenland über 50 Prozent der Isolate bei invasiven K. pneumoniae-Infektionen gegen Carbapeneme resistent, in Italien und in der Türkei 25 bis 50 Prozent, in Deutschland sind es unter 1 Prozent.

Weltweit der häufigste Mechanismus, der zu einer Carbapenem-Resistenz führt, ist die Bildung des Enzyms Carbapenemase. Carbapenemasen hydrolisieren Carbapeneme, aber in der Regel auch andere Beta-Laktam-Antibiotika. Außerdem ist eine hohe Rate an Co-Resistenzen assoziiert.

In Deutschland sind OXA-48Beta-Laktamasen die häufigsten von Enterobakterien gebildeten Carbapenemasen, außerdem finden sich Metallo-Beta-Laktamasen sowie Klebsiella pneumoniae-Carbapenemasen (KPC). Oft sind Antibiotika wie Colistin / Polymyxin B, Tigecyclin, Amikacin, Gentamicin und Fosfomycin noch wirksam, auch gegen manche Carbapeneme sind die Erreger empfindlich. Dabei stelle sich die Frage, ob eine Kombitherapie Vorteile bringt, so Hamprecht beim Internistenkongress. Daten hierzu sind jedoch rar.

In einer aktuellen multizentrischen Studie wurden die Effekte verschiedener Therapiekonzepte auf die Mortalitätsrate untersucht (Lancet Infect Dis 2017, online 22. April). Die retrospektive Auswertung berücksichtigte 437 Patienten mit Blutstrom-Infektionen durch Carbapenemase-produzierende Enterobakterien (CPE). 78 Prozent der Patienten wurden adäquat therapiert, das heißt innerhalb von fünf Tagen wurde eine Therapie mit mindestens einem aktiven Antibiotikum begonnen. Als aktiv galt ein Antibiotikum, wenn der Erreger aus dem Isolat dagegen als sensibel oder intermediär eingestuft wurde. Im Vergleich zu Patienten mit inadäquater Therapie erhalten lag die Sterblichkeit bei den adäquat behandelten nach 30 Tagen signifikant niedriger (38,5 vs 60,6 Prozent). Eine adäquate Kombitherapie führte im Vergleich zu adäquater Monotherapie bei Hochrisiko-Patienten zu einer niedrigeren Mortalitätsrate, bei Niedrigrisiko-Patienten allerdings nicht.

Entscheidend sei, früh ein aktives Antibiotikum zu geben, schlussfolgerte Hamprecht. Patienten mit unkomplizierten Infektionen, etwa der Harnwege, sollten eine Monotherapie erhalten. Welche Kombi bei Hochrisiko-Patienten die beste sei, könne aus den bislang verfügbaren Daten jedoch nicht erschlossen werden. Eine Erweiterung des Therapiespektrums bei CPE könnten einige neuere Substanzen bieten. Dazu zählt eine Ceftazidim-Avibactam-Kombination, die sich durch eine gute In vitro-Wirksamkeit gegen OXA-48- und KPC-bildende Erreger auszeichnet, berichtete Hamprecht. Auf weitere Daten zu Avibactam-Kombinationen dürfe man gespannt sein.

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