Ärzte Zeitung, 25.10.2012

Erst Bremen, jetzt Berlin

Problemzone Frühchenstation

Wieder infizierte Frühchen und ein Todesfall - die Fälle von der Charité werfen ein Schlaglicht auf die Hygiene in Deutschlands Neonatologien. Hapert es an den Empfehlungen, wird womöglich schlampig gearbeitet? Ein Blick auf die Fakten zeigt ein anderes Bild.

Von Denis Nößler

Erst Bremen, jetzt Berlin: Keimausbrüche sind tragisch, aber immer noch selten

Gerade so groß wie eine Fingerkuppe: Zarte und verletzliche Frühchenhand.

© Fredrik von Erichsen / dpa

NEU-ISENBURG. Krise an Deutschlands größter Uniklinik: Auf zwei Neugeborenenstationen der Charité scheinen "Darmkeime" ihr Unwesen zu treiben.

Zahlreiche Frühchen sind kolonisiert, ein halbes Dutzend erkrankt, eines ist gestorben, wenngleich außerhalb des betroffenen Virchow-Klinikums.

Die Vorfälle sind tragisch und werfen erneut ein Schlaglicht auf das Thema Klinikhygiene. Bemerkenswert ist allerdings die Reaktion in der Öffentlichkeit.

Kaum hatte die Meldung über den Ausbruch von Serratia marcescens die Medien erreicht, da wurde bereits eifrig über Schlampereien, Hygiene- und Personalprobleme spekuliert.

Altbekannte "Experten" meldeten sich zu Wort - Land auf, Land ab waren sie zu hören, sehen und zu lesen. Mal gab es Schelte am Charité-Personal, dann wieder die Forderung nach mehr Hygienepersonal.

Und über allem schwebte Bremen: Auch dort waren vor knapp einem Jahr Frühchen gestorben, ebenfalls nach Krankenhausinfektionen. Die große Frage: Was stimmt nicht auf Deutschlands Neonatologien, was läuft schief bei der Hygiene?

Wie so oft hilft ein Blick auf die nackten Zahlen und Fakten. Zur Erinnerung: Jedes Jahr infizieren sich auf Deutschlands Intensivstationen fast 60.000 Menschen mit Keimen.

Papierdünne Haut und ein schwaches Immunsystem

Das größte Problem sind multiresistente Erreger, vor allem Staphylococcus aureus, Enterokokken und Klebsiellen. Typische Eintrittspforten sind die invasive Beatmung und Katheter (Dtsch Arztebl Int 2011; 108(6): 87-93).

Auch der jetzt an der Charité aufgetauchte Keim Serratia marcescens gilt als typischer Nosokomialerreger. Allerdings gilt er als vergleichsweise harmlos.

Er tritt im Darm auf und in der Umwelt, vor allem feuchte Orte bevorzugt er. Nur selten trägt er Resistenzplasmide, mit Antibiotika lässt er sich gut eradizieren.

Zur Letalität von Nosokomialinfektionen gibt es nur Schätzungen. Zahlreiche Studien schätzen sie auf rund zehn Prozent, allerdings mit einer erheblichen Schwankungsbreite.

Was für Intensivstationen eine Herausforderung ist, ist es erst recht für Frühchenstationen.

"Frühgeborene sind besonders anfällig. Die Kinder haben sprichwörtlich eine papierdünne Haut und sind sehr verletzlich", sagt Professor Egbert Herting, Präsident der Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin (GNPI).

Für die Kleinen kann letztlich jeder Keim eine Bedrohung darstellen: "Ihr Immunsystem ist noch nicht gut ausgeprägt, deshalb können bei ihnen Erreger Infektionen auslösen, mit denen kein gesunder Erwachsener Probleme haben würde."

Freilich: Die Neugeborenenmedizin hat in den vergangenen Jahren erhebliche Fortschritte gemacht. "Heute überleben 90 Prozent aller Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht über 1000 Gramm", sagt Herting.

Anders sieht es allerdings bei den ganz kleinen Neugeborenen aus, etwa in dem kritischen Bereich zwischen 500 und 600 Gramm. Auch ein kurzes Gestationsalter unter 25 Wochen stellt ein enormes Risiko dar.

Strenge Hygieneempfehlungen

Herting: "Die Aussichten sind hier so, dass etwa jedes dritte Kind verstirbt und ein weiteres Drittel nur mit Behinderungen überlebt."

Das größte Risiko für den Tod bleiben Infektionen. "Die Chancen, dass ein sehr kleines Frühgeborenes eine Infektion während eines mehrmonatigen Klinikaufenthalts erwirbt, sind relativ hoch", sagt Herting.

Die Inzidenz für eine Sepsis beträgt bei ihnen im Schnitt 20 Prozent, die Letalität liegt zwischen fünf und 20 Prozent (Chemother J 2011; 20(1): 1).

Für Neugeborenenstationen gelten denn auch strenge Hygieneempfehlungen. Dazu zählen neben baulichen Maßnahmen und den Regeln für die Händedesinfektion auch Anforderungen an das Trinkwasser und der sorgsame Umgang mit invasiven Verfahren.

Die entsprechende Publikation der Kommission für Krankenhaushygiene, KRINKO, zählt immerhin 39 Seiten (Bundesgesundheitsbl 2007; 50(10): 1265-1303).

Fakt ist aber: Neugeborene lassen sich nun einmal nicht steril halten. Schon während des Geburtsvorgangs werden sie einer ganzen Salve an Keimen ausgesetzt. Und das hat seinen guten Grund: Schließlich wollen die humorale und zelluläre Immunantwort trainiert werden.

Neugeborenen, die auf eine Intensivstation verlegt werden, geht es nicht anders: Sie sind schon nach wenigen Tagen mit der typischen Flora der Station besiedelt.

So auch die Frühchen. Im Schnitt verbringen sie 100 Tage auf der Intensivstation, tausende Prozeduren müssen sie über sich ergehen lassen, pro Schicht werden sie fast einhundertmal von Personal und Eltern berührt - die Übertragung von Keimen ist damit programmiert.

Selbst über die Muttermilch nehmen die Kleinen Keime auf. In früheren Studien wurden in ihr nicht nur multiresistente Erreger wie MRSA sondern auch der jetzige Bekannte von der Charité, S. marcescens, nachgewiesen.

Aktive Surveillance

Keime aller Orten also. Sind sie deswegen aber auch eine extreme Gefahr für unreife Frühgeborene?

Bei rund 60.000 Frühgeborenen und davon immerhin rund 8000 unterhalb von 1500 Gramm, die jedes Jahr in Deutschland zur Welt kommen, müssten schließlich die Infektionszahlen in die Höhe schießen.

Sie tun es aber nicht. "Man muss sagen, dass es in vielen anderen Neonatologien Besiedelungen gegeben hat, ohne dass es für die Kinder deletäre Folgen hatte", sagt Herting.

Er meint: In den allermeisten Fällen beherrschen Ärzte und Pfleger die Kolonisationen - mit guter Hygiene, Körperpflege und notfalls der Antibiose.

Maßgeblich dafür ist vor allem die Surveillance. Nach der jüngsten KRINKO-Empfehlung werden Frühgeborene nach der Geburt und anschließend wöchentlich auf Keime untersucht (Epid Bull 2012; 2: 13-15).

Herting: "Eine gute Überwachung der Kinder, aktive Surveillance mit Kenntnis der lokalen Erregersituation und die frühzeitige Behandlung mit einem adäquat ausgewählten Antibiotikum machen die Mehrzahl der Infektionen bei Frühgeborenen glücklicherweise beherrschbar."

Angesichts der jüngsten Fälle an der Charité bleibt dennoch die Frage, ob bei der Hygiene nicht doch noch an der einen oder anderen Stellschraube gedreht werden muss.

Herting warnt vor übereiltem Aktionismus: "Wir müssen das Problem genau im Auge behalten." Denn bislang ist noch nicht einmal die Ursache des Ausbruchs ermittelt.

Manche Kommentatoren meinten aber bereits die potenziellen Gefährder ausgemacht zu haben - nämlich die Mütter. Tatsächlich wird im Fall der Charité die Hypothese untersucht, wonach bereits im Juli ein Säugling Serratien von seiner Mutter erhalten hatte und die Keime auf die Station gebracht haben könnten.

Ist also letztlich schon der Kontakt zur Mutter eine latente Gefahr? Die Empfehlungen der KRINKO sprechen eine klare Sprache: "Die Berührung des Kindes ist (...) ausdrücklich erwünscht."

Gemeint ist die Känguru-Pflege. Das Neugeborene wird samt medizinischer Überwachung und womöglich Kathetern direkt auf die Brust von Mutter oder Vater gelegt.

Diese Praxis hat gleich zwei Effekte: Das Kind erlebt die beschützende Wärme der Eltern und sie selbst werden direkt in die Pflege ihres Kindes mit einbezogen.

Ein Infektionsrisiko? Nein, sagt Pädiater Herting: "Es gibt keine Studie, die zeigt, dass durch den Kontakt mit den Eltern die Kinder durch Infektionen gefährdet würden."

Er betrachtet den frühen Kontakt zur Mutter als "immens wichtig für die weitere Entwicklung des Kindes". Ähnlich die KRINKO: "Die Känguru-Pflege ist eine unbedingt zu empfehlende Pflegemaßnahme mit positivem Effekt auf die Gesamtentwicklung des Kindes und der Eltern-Kind-Beziehung."

Nun ist es natürlich nicht so, dass die Pfleger und Ärzte schmuddelige Eltern zur den Kindern durchlassen würden. "Natürlich müssen wir den Eltern den persönlichen Umgang mit Hygienemaßnahmen erklären", sagt Herting. Die würden sie dann aber auch akribisch einhalten.

Dazu gehört auch, dass beide Elternteile auf ihren eigenen Körper hören müssen und bei Unwohlsein den Kontakt zum Kind zunächst lieber meiden.

Herting: "Wir sagen den Müttern: 'Wenn Sie sich seltsam fühlen, ein Grummeln im Bauch haben oder den Anmarsch einer Grippe spüren, dann sollte einige Tage lang besser nur der Papa kommen.'"

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