Ärzte Zeitung, 26.01.2009

Pankreas-Ca-Verdacht: CA 19-9 kann täuschen!

Nicht immer kann man sich auf den Tumormarker CA 19-9 verlassen. Sehr schön zeigt das die Kasuistik eines 80-Jährigen mit Verdacht auf ein Pankreas-Ca. Eine Feinnadelbiopsie brachte Klarheit.

Von Philipp Grätzel von Grätz

Computertomografie des Abdomens in zwei Schnittebenen mit Kontrastmittel bei einem 80-jährigen Patienten. Links: Pankreasgewebe in Pfortaderebene (Pfeil 1a). Rechts: Raumforderung im Bereich des Pankreaskopfes (Pfeil 1b).

Gerade bei Pankreastumoren, die schwer für eine Biopsie zugänglich sind, wird der Tumormarker CA 19-9 gerne als zusätzliches diagnostisches Kriterium für ein Pankreas-Ca genutzt. Doch auf CA 19-9 sollte sich niemand verlassen, wie eine Kasuistik zeigt, die Dr. Sebastian Stintzing von der Medizinischen Klinik 1 der Uni Erlangen jetzt publiziert hat.

Perkutaner Ultraschall im Oberbauchquerschnitt mit kaum abgrenzbarer Raumforderung, die mit zwei weißen Kreuzen markiert ist.

Stintzing berichtet über einen 80-jährigen Patienten, der unter dem dringenden Verdacht auf ein Pankreaskarzinom mit schlechtem Allgemeinzustand und Zeichen der Cholestase aus einem peripheren Krankenhaus an die Erlanger Uniklinik überwiesen wurde. Primäre Intention der Überweisung war es, per ERCP eine Endoprothese einsetzen zu lassen, um den Gallenabfluss zu gewährleisten.

In der Computertomografie und im Ultraschall fanden sich Befunde, die mit der Verdachtsdiagnose in Einklang standen: Das CT zeigte eine 4,5 Zentimeter große Raumforderung und außerdem veränderte Lymphknoten, die Metastasen vermuten ließen. Im Ultraschall war der Ductus choledochus als Folge einer Kompression der Gallenabflusswege deutlich erweitert. Auffälligster Befund allerdings war eine etwa einhundertfache Erhöhung des Tumormarkers CA 19-9 auf über 3000 U/l.

Um den Gallenabfluss zu verbessern, setzten die Erlanger Ärzte ERCP-geführt die gewünschte Endoprothese ein, was den Allgemeinzustand des Patienten besserte. Die Cholestaseparameter waren erwartungsgemäß rückläufig. Im Verlauf der ERCP wurde aus dem Ductus choledochus eine Biopsie entnommen, die eine Entzündung, aber keinen malignen Befund zeigte. Eine definitive Tumorbiopsie war wegen der ungünstigen Lage der Raumforderung nicht möglich.

An dieser Stelle diskutierten die Erlanger Kollegen eine Rückverlegung unter Empfehlung einer palliativen Chemotherapie mit Gemcitabin, auch weil der Patient selbst zunächst keine weitere Abklärung wünschte. "Wir entschieden uns dann aber doch gemeinsam zur weiteren Diagnostik mit endoskopischem Ultraschall", so Stintzing.

Dieselbe Raumforderung wie in der linken Abbildung (durch weiße Kreuze abgegrenzt), dargestellt mit endoskopischem Ultraschall. Fotos (3): Springer Medizin Verlag

Diese Untersuchung erbrachte zwar zunächst auch keinen neuen Befund. Sie ermöglichte aber eine Feinnadelbiopsie eines 14 Millimeter großen Lymphknotens am Truncus coeliacus - mit überraschendem Ergebnis. Bei dem Tumor handelte es sich entgegen den Erwartungen um ein diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom im Ann-Arbor-Stadium IV. Der Patient wurde schließlich leitliniengemäß mit einer Chemotherapie nach dem CHOP-Schema und zusätzlich Rituximab behandelt.

Die Lehre aus dieser Kasuistik ist nach Auffassung der Erlanger Internisten vor allem, sich bei Pankreasraumforderungen nicht blind auf den Tumormarker CA 19-9 zu verlassen. "Exorbitante Werte können besonders bei obstruktiver Cholangitis auftreten", betont Stintzing. So sei in Studien klar gezeigt worden, dass CA 19-9 bei Patienten mit Cholestase nicht zur Abgrenzung zwischen gutartigen und bösartigen Pankreasprozessen geeignet sei. Nur als Verlaufsparameter nach Operation oder unter Chemotherapie behalte der Marker CA 19-9 in dieser Situation seinen Wert.

Zur definitiven Klärung unklarer Raumforderungen im Bereich des Pankreaskopfes bricht Stintzing eine Lanze für den endoskopischen Ultraschall. Die diagnostische Wertigkeit des Verfahrens sei der CT gleichwertig, so der Experte. Die zusätzliche Möglichkeit einer Feinnadelbiopsie könne definitive Diagnosen erzwingen, die mit anderen Verfahren nicht erreichbar seien.

Der Internist 49, 2008, 225

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