Ärzte Zeitung online, 04.09.2013

Herzschäden nach Radiatio

Fünf Screeningtipps für Kardiologen

Nach einer Thoraxbestrahlung kommt es bei vielen Krebspatienten zu Herzschäden. Wie die kardiale Überwachung durch den Arzt erfolgen soll, haben jetzt zwei Fachgesellschaften festgelegt.

Von Thomas Müller

Fünf Screeningtipps für Kardiologen

Ein regelmäßiges Herzecho empfehlen die Fachgesellschaften bei Patienten nach Thoraxbehandlung.

© Klaro

LIEGE. Strahleninduzierte Herzschäden sind bei einer Radiatio von Patienten mit Brust-, Lungen- oder Ösophagustumoren oder Lymphomen besonders gefürchtet.

Solche Schäden können die Lebensqualität und auch die Lebenszeit von Krebspatienten deutlich reduzieren.

Nach Studiendaten kommt es bei etwa 10-30% der Überlebenden nach einer Thoraxradiatio innerhalb von fünf bis zehn Jahren zu einer strahleninduzierten Herzerkrankung, heißt es in einem Konsensus-Papier der European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) und der American Society of Echocardiography (ASE) (European Heart Journal - Cardiovascular Imaging. 2013; EHJ Cardiovasc Imaging 2013; 14 (8):721-740).

Das Risiko hängt von der kumulativen Strahlendosis ab und wird durch eine zusätzliche Chemotherapie noch potenziert.

Als Folge können unterschiedliche Herzschäden von einer Perikarditis, einer KHK, Herzklappenerkrankungen, Rhythmus- und Leitungsstörungen bis hin zum tödlichen Herzinfarkt auftreten.

Ärzte sollten zum einen die Risiken durch die Art der Bestrahlung möglichst gering halten, zum anderen ist anschließend eine konsequente kardiale Kontrolle nötig, um Herzschäden schnell aufzuspüren und die Patienten entsprechend früh zu behandeln, heißt es in dem Expertenstatement.

Herzschädigung ermitteln

Die beiden Fachgesellschaften konnten sich nach Sichtung der vorhandenen Literatur nun auf einen Algorithmus zu empfehlenswerten bildgebenden Untersuchungen einigen.

Zunächst raten EACVI und ASE, das Risiko für die Entwicklung einer Herzschädigung zu ermitteln. Dieses ist erhöht, wenn

› mit Gesamtdosen über 30 Gy oder Tagesdosen über 2 Gy bestrahlt wurde,

› der Fokus bei der Bestrahlung auf der linken Seite lag,

› sich der Tumor in Herznähe befand,

› eine gute Abschirmung nicht möglich war,

› eine gleichzeitige Chemotherapie erfolgte, vor allem mit Anthrazyklinen,

› die Patienten jünger als 50 Jahre sind,

› schon vor der Therapie eine kardiovaskuläre Erkrankung bestand und

› kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Übergewicht, Diabetes, Rauchen, Hypertonie oder Hypercholesterinämie vorliegen.

Ein hohes Risiko für Herzschäden haben nach dem Verständnis der Fachgesellschaften solche Patienten, die außer einer vorderen oder linksseitigen Thoraxbestrahlung mindestens einen weiteren der genannten Risikofaktoren aufweisen.

Um das Risiko für Herzschäden zu vermindern, empfehlen EACVI und ASE, klassische kardiovaskuläre Risikofaktoren aggressiv zu behandeln, also auf eine gute Einstellung von Hypertonikern und Diabetikern zu achten, Rauchern einen Tabakverzicht nahezulegen und Cholesterinwerte niedrig zu halten.

Mehrere Screeningtipps

Für das Screening haben sich die Experten zu folgenden Empfehlungen durchgerungen:

› Vor der Radiatio sollte eine Basisuntersuchung per Echokardiografie erfolgen, um bereits bestehende Herzschädigungen zu erfassen.

› Nach der Strahlenbehandlung ist eine jährliche ärztliche Untersuchung nötig, bei der gründlich nach Symptomen und Zeichen einer Herzerkrankung geschaut wird -vor allem bei jungen Patienten, denn hier ist die Gefahr groß, dass solche Symptome übersehen werden. Treten dabei kardiopulmonale Symptome auf oder werden andere Auffälligkeiten wie neue Herzgeräusche bemerkt, sollte zunächst eine transthorakale Echokardiografie erfolgen, um die Ursachen abzuklären.

› Bei asymptomatischen Patienten ist zehn Jahre nach der Radiatio eine transthorakale Echokardiografie ratsam. Werden dabei keine Auffälligkeiten gefunden, sollte die Echokardiografie alle fünf Jahre wiederholt werden. Bei Hochrisiko-Patienten wird schon nach fünf Jahren eine transthorakale Echokardiografie empfohlen.

› Bei asymptomatischen Hochrisiko-Patienten können Ärzte fünf bis zehn Jahre nach der Strahlentherapie auch eine Belastungs-Echokardiografie erwägen. Sind keine Zeichen einer Ischämie zu erkennen, ist eine Wiederholung des Tests alle fünf Jahre ratsam. Der Belastungstest kann auch unter MR-Bildgebung oder mithilfe von Radionukleiden erfolgen, sofern die Strahlenbelastung dabei unter 5 mSv bleibt. Mit einer Szintigrafie sollten Ärzte aufgrund der hohen Strahlendosis jedoch vorsichtig sein.

MRT und CT sollten Ärzte nicht zum Screening verwenden. Derzeit gibt es nach Auffassung von EACVI und ASE keine Daten, die eine Verwendung solcher Verfahren an dieser Stelle rechtfertigen. Ergibt die Echokardiografie jedoch unklare Befunde, können MRT, CT, SPECT oder Angiografie für die korrekte Diagnose nötig werden.

In der Zukunft, so die Autoren des Konsensus-Statements, müsste der Nutzen der Empfehlungen aber in großen prospektiven Untersuchungen überprüft werden. Dann ließen sich eines Tages auch evidenzbasierte Leitlinien zum Screening erstellen.

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