Ärzte Zeitung, 16.01.2017
 

Prostata-Ca

Mehr Metastasen

Immer mehr ältere Männer mit Prostatakrebs in den USA haben bereits bei der Diagnose Metastasen. Ihr Anteil hat sich in sechs Jahren fast verdoppelt. Auch die Inzidenz solcher Tumoren nimmt zu. Eine Folge des Verzichts aufs PSA-Screening?

Von Thomas Müller

Prostata-Ca: mehr Metastasen

© DAVID MCCARTHY/SCIENCE PHOTO LIBRARY/Agentur Focus

NEW YORK. Im Jahr 2008 hat die US Preventive Services Task Force von einem PSA-Screening bei Männern über 75 Jahren abgeraten, vier Jahre später folgte eine generelle Empfehlung zum Verzicht auf das PSA-Screening unabhängig vom Alter. Die Entscheidungen waren recht umstritten, beruhten sie doch im Wesentlichen auf negativen Resultaten des Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO). Die Studie ergab – im Gegensatz zu anderen Screeningstudien – keine Vorteile des PSA-Screenings auf die Prostatakrebsmortalität. Wie eine Neuwertung der Studie ergab, waren im Kontrollarm ebenfalls rund 90 Prozent der Männer auf ihr PSA getestet worden – es hätte also nur schwerlich zu signifikanten Unterschieden kommen können (wir berichteten).

Nichtsdestotrotz hält die US-Präventions-Task-Force an ihren Empfehlungen fest, was zu einem deutlichen Rückgang der PSA-Untersuchungen in den USA geführt hat. Falls das PSA-Screening die Mortalität senken kann – was die Befürworter des Screenings und Kritiker der US-Empfehlungen vermuten – dann müsste die Prostata-Ca-Sterblichkeit jetzt wieder ansteigen. Dies lässt sich nach so kurzer Zeit aber kaum nachweisen. Allerdings können Ärzte beobachten, ob der Anteil metastasierter und höhergradiger Tumoren wieder zunimmt. In diesem Fall wäre auch eine steigende tumorbedingte Sterblichkeit zu erwarten. Eine aktuelle Auswertung der neusten SEER-Daten (Surveillance, Epidemiology, and End Results) scheint genau dies zu bestätigen: Der Anteil metastasierter Tumoren bei der Diagnose schnellt seit den neuen US-Empfehlungen deutlich in die Höhe.

Sehr viele metastasierte Tumoren

Urologen um Dr. Jim Hu vom Presbyterian Hospital in New York haben im SEER-Register Angaben zu mehr als 1,1 Millionen Männern mit Prostatakarzinomen in den Jahren 2004 bis 2013 untersucht (JAMA Oncology 2016, online 29. Dezember). Im Jahr 2004 stellten sich 6,6 Prozent der betroffenen Männer im Alter von 75 oder mehr Jahren mit einem Tumor vor, der bereits Fernmetastasen gebildet hatte. Dieser Anteil blieb bis 2007 konstant und steigt seit 2008, dem Jahr der PSA-Verzichtsempfehlung, kontinuierlich an. Im Jahr 2013 lag er mit 12,0 Prozent fast doppelt so hoch wie sechs Jahre zuvor.

Wenig überraschend hatte auch der Anteil von Männern mit höhergradigen Tumoren (Gleason-Score 7–10) wieder deutlich zugenommen – von 58 Prozent im Jahr 2004 auf 72 Prozent im Jahr 2013. Dies machte sich sogar bei der Inzidenz metastasierter Prostatakarzinome bemerkbar: Hochgerechnet auf die US-Bevölkerung erkrankten im Jahr 2004 noch 120 von einer Million Männer im Alter von 75 oder mehr Jahren an solchen Tumoren, 2010 waren es knapp unter 100 und 2013 wieder 110. Der Trend zu einer sinkenden Inzidenz hatte sich zwischen den Jahren 2010 und 2011 gedreht.

Rate steigt auch im jüngeren Alter

Ein ähnliches Bild ergibt sich mit einer gewissen Verzögerung auch bei jüngeren Männern mit Prostatakrebs. Hier pendelte der Anteil mit metastasierten Tumoren bei der Diagnose in den Jahren 2004 bis 2011 zwischen 2,7 und 2,9 Prozent. Mit dem Votum gegen das PSA-Screening im Jahr 2012 für diese Altersgruppe stieg er deutlich an – auf mittlerweile 4,0 Prozent im Jahr 2013.

Auch hier können die Ärzte um Hu bereits eine Zunahme höhergradiger Tumoren beobachten – von 46 auf 56 Prozent. Bei der Inzidenz metastasierter Tumoren in dieser Altersgruppe fanden sie jedoch keine oder noch keine Abweichungen.

Solche wären erst in den kommenden Jahren zu erwarten, da hier ebenfalls mit einer Verzögerung nach den geänderten Empfehlungen zu rechnen ist; zudem ist die Inzidenz mit rund 20 metastasierten Prostatakarzinomen auf eine Million Männer deutlich geringer als bei Betroffenen mit 75 oder mehr Jahren.

Sowohl bei älteren als auch jüngeren Männern lässt sich nach der Empfehlung gegen das Screening ein leichter Anstieg der PSA-Werte bei der Diagnose feststellen.

[16.01.2017, 12:58:48]
Karl-Georg Vaith 
Die Diagnosemöglichkeit mit PSA auf cancerogene Prostataanteile sollte keine Privatleistung mehr sein.
Jede Person ab 45 Jahren, sollte während einer Laborkontrolle auch den PSA-Wert testen lassen.
Leider habe ich das auch versäumt, bis ein MRT der Prostata den cancerogenen Focus in der Kapsel darstellte.
Bei rechtzeitiger Kontrolle wäre mir dann die durchgeführte Therapie erspart geblieben.

Beste Grüsse

Karl-G. Vaith zum Beitrag »
[16.01.2017, 08:10:38]
Thomas Georg Schätzler 
"Du sollst nicht falsch Zeugnis reden wider Deinen Nächsten, wenn der seinen PSA-Wert kennt"!
Die Daten der Multicenter-Studie PLCO (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening) und deren Interpretation seit 2009 sind in der Öffentlichkeit höchst umstritten. Das New England Journal of Medicine hatte sich mit unkritisch-naiven Publikationen zum PSA-Test blamiert (NEJM 2009; 360: 1310-1319, NEJM 2009; 361: 202).

Auch spätere PLCO Veröffentlichungen waren peinlich (J Natl Inst Canc 2011; online 6. Januar). Denn wie soll rein pathophysiologisch ein schlichter PSA Wert direkt auf die Mortalitätsstatistik durchschlagen können?

Prof. Dr. med. Dr. h. c. M. Wirth und Prof. Dr. med. M. Fröhner,
Klinik und Poliklinik für Urologie (Direktor: Prof. Dr. med. Dr. h. c. M. Wirth), Universitätsklinik ”Carl Gustav Carus” Dresden, haben dazu ausführlich Stellung genommen:
http://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/krebs/prostatakrebs/article/800632/prostatakrebs-jaehrlicher-psa-test-senkt-sterberate-nicht.html

Beim Ovarial-Karzinom die gleiche Leier. Selbst der IGeL-Monitor des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) sagt zum Thema Vorsorge, Prävention und Früherkennung des Ovarial-Karzinoms die Unwahrheit.
http://www.igel-monitor.de/IGeL_A_Z.php?action=view&id=58
ist schon mit seinem Titel: "Ultraschall der Eierstöcke zur Krebsfrüherkennung" völlig irreführend. Denn im Verlauf wird über Vorsorge, Prävention u n d Früherkennung des Ovarial-Karzinoms referiert, o h n e dass die MDS-Autoren überhaupt reflektieren, dass sie n i c h t nur über Tumor-Früherkennung, sondern auch über Tumor-Ausschluss schreiben.

Mit der MDS-Formulierung: "Um den Krebs frühzeitig erkennen und behandeln zu können, werden unterschiedliche Methoden angeboten: das Abtasten des Beckenraums, die Ultraschalluntersuchung und verschiedene Bluttests, beispielsweise der Test auf den Tumormarker CA-125" wird ein ganz wesentliches Untersuchungsziel für ratsuchende Patientinnen unterschlagen. Das ist der investigative A u s s c h l u s eines Ovarialkarzinoms und damit die aktive Prävention (lat. prae-venire), also das Zuvorkommen, b e v o r eine Erkrankung inzident wird.

Geradezu treuherzig naiv bestätigt der MDS: "Besteht kein Verdacht auf Eierstockkrebs, wird von den gesetzlichen Krankenkassen nur das jährliche Abtasten ab dem 20. Lebensjahr bezahlt". Denn selbst PLCO-Experten wissen, dass die jährliche gynäkologische Palpation allein so gut wie nie das frühe Stadium eines Ovarialtumors detektieren kann, selbst kleinere Zysten bleiben dabei unerkannt.

Zugleich heißt es laut MDS spitzfindig: "Bei Verdacht ist die Ultraschalluntersuchung eine wichtige Diagnosemethode und deshalb GKV-Leistung". Damit wird die im Folgenden vom MDS als sinnlos und ineffektiv verteufelte IGeL-Sonografie der Ovarien plötzlich zu einem eminent wichtigen GKV-Leistungskriterium hochstilisiert.

Zugleich wird den von einem konkreten Verdacht betroffenen Patientinnen vom MDS mächtig Angst gemacht: "Die Ultraschalluntersuchung gilt als das wichtigste Verfahren, um bei einer Frau, die bereits Beschwerden hat, einem Krebsverdacht nachzugehen. Wenn eine Geschwulst im Ultraschall entdeckt worden ist, wird aber nicht sofort mit einer umfassenden Krebstherapie begonnen. Man möchte zunächst mit weiteren, so genannten nicht invasiven Untersuchungen und Tests sichergehen, dass tatsächlich ein Krebs vorliegt. Wenn diese wenig belastenden Untersuchungen den Verdacht nicht ausräumen können, muss das Gewebe unter dem Mikroskop begutachtet werden. Um das Gewebe zu gewinnen empfiehlt es sich jedoch nicht, eine Gewebeprobe aus dem Eierstock mit einer feinen Nadel zu entnehmen, wie etwa beim Brust- oder Prostatakrebs, weil sich dabei Krebszellen im Bauchraum verteilen könnten. Stattdessen wird der verdächtige Eierstock entfernt und untersucht. Stellt sich dabei der ursprünglich auffällige Befund dann erst als Fehlalarm heraus, ist der Eierstock unnötig entfernt worden."

Gleichzeitig beschönigt der MDS für die betroffenen Frauen mit dem Frühstadium eines Ovarialkarzinom, das wiederum mit der IGeL-Sonografie wesentlich früher detektiert werden konnte: "Ist der Krebs noch auf Eierstöcke und das kleine Becken begrenzt, bestehen gute Heilungsaussichten, wenn die erkrankten Gewebe und Organe entfernt werden und die Patientinnen eventuell zusätzlich eine Chemotherapie erhalten." Später behauptet der MDS jedoch, dass die Mortalität durch früher detektierte Stadien gar nicht verbessert werden könnte.

Auch dies steht im krassen Widerspruch zu der MDS-Empfehlung des Ultraschalls als GKV-Leistung selbst bei Anfangsverdacht auf einen Ovarial-Tumor: "Der Ultraschall der Eierstöcke zur Krebsfrüherkennung ist also wenig treffsicher." Bewusst weggelassen wird hier der Aspekt der Prävention und der Entlastung der Patientinnen durch einen insgesamt unauffälligen Befund in über 99 Prozent der Fälle.

Obwohl die Studienlage diesen Beweis überhaupt nicht hergibt, konfabuliert der MDS: "Berücksichtigt man den Zufall, der bei Studienergebnissen immer einkalkuliert werden muss, weist die statistische Auswertung darauf hin, dass die Früherkennung keinen Überlebensvorteil bringt. Es gibt also keine Hinweise auf einen Nutzen." Denn eine intensivierte Eierstock-Krebs-Prävention mit gezielten Untersuchungsverfahren erbringt zwangsläufig mehr gesicherte Tumordiagnosen als eine im natürlichen Spontanverlauf beobachtete Kontrollgruppe.

OT MDS: "Ein Ultraschall der Eierstöcke zur Krebsfrüherkennung wäre dann schädlich, wenn der Test selbst oder sich daraus ergebende Maßnahmen die Lebensqualität beeinträchtigen oder eine Gesundheitsgefahr darstellen würden". Das übersieht nach eigenen Angaben des MDS: "Von den knapp 35.000 Frauen, die mit Ultraschall und Tumormarker untersucht wurden, erhielten 212 Frauen die Diagnose Eierstockkrebs" völlig, dass bei diesem Studienansatz immerhin etwa 34.780 Frauen beruhigt nach Hause gehen konnten, o h n e ein Ovarialkarzinom befürchten zu müssen. Damit waren 99,37% tumorfrei ["free of tumor"].

Das gilt entsprechend auch für Prostata-Krebserkrankungen beim Mann.

Die MDS-Literaturangabe zur PLCO-Studie:
"Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO)" ist unzureichend: "The Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial is a large population-based randomized trial designed and sponsored by the National Cancer Institute (NCI) to determine the effects of screening on cancer-related mortality and secondary endpoints in men and women aged 55 to 74. The screening component of the trial was completed in 2006. Participants are being followed and additional data will be collected through 2015. In 2011, the follow up was streamlined and began being moved from the Screening Centers to the Centralized Data Coordinating Center (CDCC). Numerous epidemiologic and ancillary studies are also underway to answer related crucial questions" beschreibt ein bis 2006 abgeschlossenes Screening. Die Auswertungen dieser prospektiven Studie sind noch in vollem Gange und erlauben bis dato keine abschließende Erhebung, Validierung oder gar Beurteilung.
http://prevention.cancer.gov/major-programs/prostate-lung-colorectal

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund zum Beitrag »

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