Ärzte Zeitung online, 27.03.2017
 

Cannabis

Niedrig dosiert starten und langsam erhöhen!

Die neue Gesetzeslage zur Verordnung von Cannabis auf Kassenkosten ist beim Schmerz- und Palliativtag begrüßt worden. Ärzte mit langjähriger Erfahrung in der Therapie mit Cannabinoiden loben vor allem, dass die Therapiefreiheit mit der Indikationsstellung bei den Ärzten bleibt.

Von Hauke Gerlof

Niedrig dosiert starten und langsam erhöhen!

Getrocknete Cannabis-Blüten sind eine Option für die Verordnung auf BtMRezept, Wirkstoff-Extrakte eine andere.

© megaflopp / Fotolia.com

FRANKFURT / MAIN. Seit dem 10. März können Ärzte Cannabis bei schweren Erkrankungen auf Kassenkosten auf BtM-Rezept verordnen – und die Umsetzung des Gesetzes hat bereits begonnen. Vor Inkrafttreten des "Cannabis-Gesetzes" habe er seit 1998 immer etwa 15 bis 20 schwer erkrankte Patienten gehabt, denen er mit besonderer Genehmigung Cannabis verordnet habe, berichtete Dr. Johannes Horlemann, Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin, "schon jetzt sind es etwa doppelt so viele". Das Gesetz sei "sinnvoll und notwendig" gewesen.

Horlemann, der auch Leiter des regionalen Schmerzzentrums DGS Geldern ist, sprach am Freitag bei einer Pressekonferenz während des Deutschen Schmerz- und Palliativtages 2017 in Frankfurt am Main.

Begleiterhebung des BfArM

Wichtig sei es vor allem, dass die Patienten, die ein Cannabinoid dringend brauchen, jetzt "aus der Schmuddelecke" geholt würden – viele, gerade aus seiner Region nahe der niederländischen Grenze, hätten sich bei dubiosen Anbietern eingedeckt, mit Cannabis ohne gesicherten Wirkstoffgehalt. Die Versorgungssituation sei vor dem Gesetz "desolat" gewesen. "So ging es einfach nicht weiter", so Horlemann.

Erstattungsfähige Cannabis-basierte Wirkstoffe

Cannabisblüten: THC-haltig

Cannabisextrakte: THC-haltig

Dronabinol: reines THC; kann aus Cannabisblüten isoliert oder (halb-)synthetisch hergestellt werden

Nabilon: THC-Analogon, rein synthetisches Cannabinoid

Nabiximols: Mischung aus zwei Cannabis-Dickextrakten, die ungefähr ein 1:1-Verhältnis von THC und Cannabidiol ergibt

Gut sei, dass die Indikationsstellung dem Arzt überlassen sei – mit der Einschränkung, dass andere Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft und eine "nicht ganz entfernte Aussicht auf eine spürbare Einwirkung auf den Therapieverlauf oder die Symptome" besteht, so Horlemann. Bei den Indikationen habe er gute Erfahrungen bei Übelkeit in der Chemotherapie, bei der Appetitstimulation bei HIV- / Aids-Patienten, beim Tourette-Syndrom, bei chronischen neuropathischen Schmerzen und bei Patienten mit Spastiken, vor allem bei MS und Paraplegie gemacht. Bei Depression, Schlafstörungen und Psychosen sehe er eher keine Indikation für Cannabis, meinte Horlemann.

Gut sei auch die vorgesehene Begleiterhebung mit der Weiterleitung anonymisierter Daten an das Bundesinstitut für Arzneimittel BfArM. "Bisher haben wir die Studien nicht", betonte Horlemann. Die systematische Erfassung bis 2022 führe hier sicher weiter. Teilweise bewegten sich die Ärzte bei der Cannabis-Verordnung daher im Off-Label-Bereich. Welche Daten für die Begleiterhebung zu erfassen seien, sei noch nicht entschieden, Professor Sven Gottschling vom Universitätsklinikum Homburg/Saar empfahl daher den Ärzten, die Akten der betreffenden Patienten besonders penibel zu führen, damit dann, wenn die Dokumentation abgefordert wird, alle Daten vorhanden sind.

Sowohl Horlemann als auch Gottschling äußerten sich skeptisch zur Verordnung von getrockneten Cannabis-Blüten. Hier sei wegen der schnellen Anflutung des Wirkstoffes ein erhöhtes Suchtpotenzial zu vermuten. Zudem sei beim Rauchen eine erhöhte Wirkstoffmenge erforderlich, weil ein Teil des Cannabinoids verbrennt.

Bei oral verabreichten Extrakten wie Dronabinol habe er "keinen einzigen Fall von Missbrauch erlebt", sagte Horlemann. Das Umfeld des Patienten sei aber immer bei der Verordnung mit zu berücksichtigen. "Die klare Trennung zwischen therapeutischer Anwendung und Freizeitkonsum ist wichtig", betonte auch Pädiater Gottschling, dessen Zentrum unter anderem auf die palliative Betreuung schwerstkranker Kinder spezialisiert ist.

So schlecht sei die Datenlage auch gar nicht, erläuterte Gottschling. So habe er 108 Veröffentlichungen und neun Reviews mit 1561 eingeschlossenen Patienten gesichtet, nach denen es bei Tumorpatienten unter Cannabinoidtherapie keine psychotropen Nebenwirkungen gegeben habe. Eine Untersuchung mit insgesamt 1619 Patienten hätten ergeben, dass Cannabis bei Neuropathien als Drittlinien-Therapie "in Erwägung zu ziehen" sei.

Individuelle Dosierung

Bei der Dosierung müsse "individuell eintitriert werden", um die Therapie optimal einzustellen. Das sei gerade bei Dronabinol als ölige Lösung sehr gut möglich. Bei Kindern komme man dann auf eine Dosis von 0,1 bis 0,5 Milligramm pro Kilogramm Körpergewicht und Tag, bei Erwachsenen auf 5 bis 20 Milligramm pro Tag. "Über 20 Milligramm gehen wir eigentlich gar nicht", so Gottschling. Die Einstellung der Dosis gehöre auf jeden Fall in die Hand erfahrener Ärzte, betonten Gottschling und Horlemann. "Das Rezept kann nicht einfach so über den Tisch gereicht werden, es ist wichtig, in der Zeit nach der Erstverordnung mindestens telefonisch regelmäßig in Kontakt mit dem Patienten zu sein, um dann individuell anzupassen."

Wer nach dem Prinzip "Start low, go slow" handele, so Gottschling, habe keine Toleranzentwicklung bei den Symptomen zu befürchten. Auch psychotrope Nebenwirkungen seien dann selten. Interaktionen seien etwa mit Trizyklika, Benzodiazepinen, Opioiden, Naltrexon, Atropin oder Scopolamin möglich. "Dabei kann bei vielen Patienten durchaus therapeutisch genutzt werden, dass die analgetische Wirkung von Opioiden durch Cannabinoide verstärkt wird", so Gottschling.

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Schmerzexperte: "Cannabinoide sind nicht harmlos"

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