Ärzte Zeitung online, 31.03.2017
 

Mehr als nur eine Metapher

Wie der "Krieg gegen Krebs" die Tumortherapie beeinflusst

Von Thomas Müller

1971 erklärte US-Präsident Richard Nixon dem Krebs den Krieg. Seitdem bestimmen martialische Metaphern das Vokabular vieler Onkologen. Doch unerwünschte Kollateralschäden treten auch in der Therapie auf. Höchste Zeit für neue Metaphern?

Mehr als nur eine Metapher: Wie der „Krieg gegen Krebs“ die Tumortherapie beeinflusst

Tumorzelle im Fadenkreuz.

© psdesign1 / fotolia.com

Ich werde dich töten. Jeden Tag. Dann werde ich dich wieder ins Leben zurückholen. Du wirst nicht mehr gehen können. Wenn wir mit dir fertig sind, werden wir dir das Gehen wieder beibringen müssen." So zitierte der Radprofi Lance Armstrong den ersten Onkologen, der seinen metastasierten Hodentumor bekämpfen wollte. Es sollte nicht der letzte sein. Nur wenige Stunden später saß der Sportler mit einem "Granatenschock" im Flugzeug nach Indianapolis, um dort in einer Klinik nach Ärzten mit einer weniger aggressiven Herangehensweise zu suchen (J Clin Oncol 2004; 22: 4024). Statt für die übliche PEB-Therapie (Cisplatin, Etoposid und Bleomycin), die seine Karriere wohl beendet hätte, entschied er sich schließlich für die weniger belastende Behandlung mit VIP (Vincristin, Ifosfamid und Cisplatin). Der Rest ist Geschichte: Armstrong überlebte und gewann anschließend siebenmal die Tour de France.

Maximaler Vergeltungsschlag?

Armstrongs Geschichte führt uns die Irrungen und Wirrungen im "Kampf gegen den Krebs" gleich in mehrfacher Hinsicht vor Augen. Sie stellt den Nutzen eines "maximalen Vergeltungsschlags" gegen eine Tumorerkrankung ebenso infrage wie den Gebrauch solcher bellizistischer Vokabeln. "War – what is it good for?", möchte man mit den Soul-Song fragen.

Zunächst einmal hat der "Krieg gegen den Krebs" gewaltige Ressourcen mobilisiert – in dieser Hinsicht gleicht er tatsächlich einem militärischen Unterfangen. US-Präsident Richard Nixon wählte die Metapher mit gutem Grund, als er im Januar 1971 den "War on Cancer" als Initiative ins Leben rief: Innerhalb von 25 Jahren sollte es ein Heilmittel gegen Krebs geben.

Auch wenn das Ziel nicht erreicht wurde, so hat die Kampagne doch das Bewusstsein für die Erkrankung gesteigert, Kräfte gebündelt und die Medikamentenentwicklung vorangetrieben, ist etwa der Onkologe Douglas Hanahan aus Lausanne überzeugt (Lancet 2014; 383: 558): Wir haben viele der Fortschritte in der Tumortherapie eben dieser Kriegserklärung vor 46 Jahren zu verdanken.

Der Onkologe im "Situation Room"

Hanahan hält die Metapher auch weiterhin für brauchbar. Eine zunächst oft nicht bemerkte, lebensbedrohliche aggressive Erkrankung wie Krebs legt seiner Ansicht den Vergleich mit einem „heimtückischen Gegner“ nahe. Für den Onkologen sei es jedoch Zeit, den Kampf neu zu betrachten und die Metapher ähnlich wie die moderne Kriegsführung weiterzuentwickeln. Dabei stehe zunehmend das „Kampfgebiet“ (battlespace) im Vordergrund, das einen holistischen Blickwinkel erfordert: Welche Ausstattung hat der Feind? Wie sind seine Stärke und Feuerkraft? Welche Umweltbedingungen herrschen im Kampfgebiet? Welche Verbündeten gibt es und wie steht es mit deren Fähigkeiten? Wo genau liegen potenzielle Schlachtfelder? „Der metaphorische Krieg gegen den Krebs benötigt eine ähnliche Strategie“, schreibt Hanahan. Sie müsse das Wissen über die Vielfalt der Tumorzellen ebenso integrieren, wie ihre genetische Ausstattung, ihre Mutationen, ihre Kommunikationswege sowie ihre Fähigkeiten zum Wachstum, zur Invasion und zur Dissemination.

War für Nixon der Krieg noch eine gesellschaftliche Aufgabe, so beschreibt die Metapher bei Hanahan vor allem die Auseinandersetzung zwischen Tumorzellen, Immunantwort und Therapien. Die Kampfzone ist hier der krebsbefallene Körper, der Onkologe der Kommandant im „Situation Room“. Bei ihm laufen alle Fäden zusammen.

Diese Vorstellung verwirft immerhin die „Magic Bullet“ und den massiven Frontalangriff, sie setzt vielmehr auf gezielte multiple, intelligente Eingriffe, um essenzielle Fähigkeiten des Tumors auszuschalten, etwa Schläge gegen Angiogenese, Stoffwechsel und Mobilität des Tumors in einer Abfolge, die maximalen Erfolg bei minimalen Kollateralschäden verspricht.

Der Onkologe sieht noch andere Parallelen zwischen dem Krieg gegen den Krebs und modernen militärischen Auseinandersetzungen: So würden sich viele Krebszellen nach einem massiven Angriff unter gesunden Gewebezellen verstecken, es müssten daher auch Medikamente entwickelt werden, die solche „Guerilla-Zellen“ wirksam bekämpfen. Schließlich, so Hanahan, könne ein Tumor auf seinem Marsch, der von einer soliden Masse über den Befall von Lymphknoten und Blutgefäße zur Dissemination führt, „unterschiedliche Armeen haben“, spezialisiert für die jeweiligen Schlachtfelder. Auch das sei bei der Kriegsstrategie zu berücksichtigen.

Patient als kleines Rädche im Getriebe der medizinischen Kriegsmaschninerie

Anderen Onkologen sind solche Begriffe jedoch ein Dorn im Auge. Sie halten die Kriegsmetapher für wenig hilfreich, wenn nicht gar schädlich. In einer Antwort auf Hanahans Beitrag beklagt etwa Ian Haines von der Universität in Melbourne, Australien, solche Metaphern hätten in der Vergangenheit vor allem dazu geführt, Patienten nach dem Prinzip "viel hilft viel" zu traktieren, also mit der maximal tolerierten Strahlen- oder Chemotherapiedosis, statt mit der minimal effektiven Therapie, wie das bei Armstrong der Fall war (Lancet 2014; 383: 1883). "Die verfehlte Schlachtfeld-Analogie hat 40 Jahre lang zu toxischen und überaggressiven Chemotherapien bei unheilbaren soliden Tumoren geführt, wobei in keinem Fall nachgewiesen werden konnte, dass sich damit das Leben gegenüber einer minimal effektiv dosierten Behandlung verlängern lässt", schreibt Haines. Auch seien Patienten mit indolenten Tumoren durch solche Vorstellungen befeuert mit unangemessen toxischen Therapien behandelt worden. Dies geschehe zudem auch häufig bei Patienten, die eher eine palliative Behandlung benötigten.

In ein ähnliches Horn blasen kalifornische Forscher um Bryan Oronsky in einem aktuellen Statement (Med Oncol 2016; 33: 55). Sie beklagen vor allem den Kollateralschaden, der jedem Krieg innewohnt. Auch suggeriere die Kriegsmetapher, dass ein möglichst aggressives Vorgehen eine Kontrolle über den Feind ermögliche. Das darauf beruhende Dogma der maximal tolerierbaren Dosis würde bei metastasierten Zellen jedoch eher die Resistenzbildung als die Eradikation begünstigen und sei letztlich kontraproduktiv. Als Problem der Metapher sehen sie ferner die "austherapierten Patienten", die den Krieg verloren haben und für die an vorderster Front kämpfenden Ärzte nicht mehr von Interesse sind. Oronsky und Mitarbeiter schlagen daher vor, den "War on Cancer" durch den Slogan "No patient left behind" zu ersetzen – damit sich Ärzte wieder mehr um jene kümmern, denen modernste Therapien nur wenig nützen. "Es wird Zeit, den Krieg gegen den Krebs hinter uns zu lassen, sowohl als Metapher als auch als vorsintflutliche Geisteshaltung."

Schlecht für Prävention

Dies dürfte allerdings eine Wunschvorstellung bleiben, schließlich erscheint die Metapher sehr griffig, um sowohl die Prozesse im Körper zu beschreiben als auch den Überlebenskampf der Patienten. Selbst Krebskranke verwenden häufig in autosuggestiver Absicht eine anthropomorphe Darstellung der Erkrankung als Feind: „Krebs, du kriegst mich nicht!“, „Ich werde dich zermalmen, Krebs“ .Mit solchen Aussagen und den Fotos der Betroffenen wirbt etwa ein Krebszentrum in Texas für den persönlichen Kampf gegen den Krebs.

Mit der Kriegsmetapher lassen sich durchaus Motivation und Ressourcen bei den Betroffenen mobilisieren, allerdings kann diese Denkweise bei Patienten zu nicht beabsichtigten Effekten führen, schreiben Psychologen um David Hauser und Norbert Schwarz von der Universität in Ann Arbor [Personality and Social Psychology Bulletin 2015; 41: 66–77]. Sie verweisen auf die konzeptuelle Metapherntherorie der US-Linguisten George Lakeoff und Mark Johnson. Danach werden Denken und Handeln stark von Konzepten bestimmt. Ihrer Ansicht nach ist unser Denken metaphorisch strukturiert und orientiert. Wir greifen im Alltag automatisch auf metaphorische Konzepte zurück, ohne dass wir uns dessen bewusst sind.

Nach dieser Vorstellung beeinflusst der „Kampf gegen den Krebs“ massiv das Handeln sowohl der Ärzte als auch der Patienten, und zwar sowohl direkt, indem der Krebs als Feind gebrandmarkt wird, als auch indirekt, indem Bilder von Sieg, Niederlage, Kapitulation, Kampf und Waffen das Denken und Handeln bestimmen. Eine maximal tolerierbare Therapiedosis auf Kosten der Lebensqualität zu akzeptieren, beruht möglicherweise auf dem Wunsch, den Feind mit aller Macht niederzuringen.

Eine andere negative Konsequenz könnte darin bestehen, Präventionsmaßnahmen zu ignorieren. Das Bild vom Krebs als Feind aktiviert Verhaltensweisen, die mit Kraft, Stärke und Männlichkeit einhergehen. Die wirksamsten Empfehlungen zur Krebsprävention beruhen jedoch auf Einschränkungen: kein Tabak, wenig Alkohol, wenig rotes Fleisch, mäßig Zucker und Fett. All das passt nicht zum Bild des Kämpfers.

Hauser und Schwarz konnten in eigenen Studien bestätigen, dass Menschen einschränkende Präventionsmaßnahmen gegen Krebs eher in einem neutralen Kontext beachten. Werden jedoch Begriffe wie „feindselig“, „invasiv“ oder „kämpfen“ benutzt, ist dies weitaus seltener der Fall. Gleichzeitig führt das kriegerische Vokabular nicht zu einer Verstärkung aktiver Handlungen wie mehr Sport zu treiben oder mehr Obst zu essen. Letztlich konterkariere der „Kampf gegen den Krebs“ massiv essenzielle Präventionsmaßnahmen, lautet ihre Schlussfolgerung.

Für manchen ein persönlicher Mount Everest

Wofür ist der "Krieg" also gut? Ein klares "absolutely nothing" wie der Soulsänger Edwin Starr mag wohl nicht jeder aussprechen. Manchen Patienten kann die Metapher durchaus helfen, die Krebserkrankung durchzustehen, schreiben die beiden US-Palliativmediziner Garry Reisfeld und George Wilson (J Clin Oncol 2004; 22: 4024). Sie empfehlen jedoch, auch andere Metaphern anzubieten, etwa das "Leben als Reise". Der Tumor markiert dann vielleicht die Ausfahrt von der gemütlichen Autobahn auf holprige Pfade mit Sackgassen und Irrwegen, auf denen man aber auch bedeutsame Dinge erlebt und entdeckt, die man sonst verpasst hätte. Für manchen mag der Krebs wiederum der persönliche Mount Everest sein, den es zu bezwingen gilt.

Lance Armstrong verglich ihn natürlich mit der Tour de France: "Ich hatte eine Lücke im Feld entdeckt und wollte dem Krebs davon fahren. Ich strampelte mir die Beine aus dem Leib, so wie ich es tat, um andere beim Rennen abzuhängen."

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