Ärzte Zeitung, 04.10.2016

Harnblasen-Karzinom

Aktuelle Daten und Fakten

Welches Wissen gibt es aktuell zu Epidemiologie, Risikofaktoren, Prävention und Früherkennung des Harnblasenkarzinoms?

Von Prof. Christian Schwentner

Aktuelle Daten und Fakten

Gefahr Zigarettenkonsum: Das Risiko für ein Harnblasenkarzinom steigt mit der Dauer des Rauchens und der Anzahl der gerauchten Zigaretten.

© ricky_68fr / fotolia.com

Epidemiologie

Daten des Robert Koch-Instituts zeigen die alters- und geschlechtsabhängigen Inzidenzraten des Harnblasenkarzinoms. Zu beachten ist, dass für die Statistik der Neuerkrankungen nur die C67-Diagnosen berücksichtigt werden, pTa-Tumore und das Carcinoma in situ jedoch keine Berücksichtigung finden.

Da das pTa high-grade Karzinom und insbesondere das Carcinoma in situ beim nicht-muskelinvasiven Harnblasenkarzinom die Varianten mit sehr hohem Progressions- und Rezidivrisiko darstellen, ist es wünschenswert, dass diese bei Krebsstatistiken in Zukunft inkludiert werden, um die epidemiologische Bedeutung der Erkrankung adäquat abzubilden.

Insgesamt machen die nicht-invasiven Tumore (pTa und CiS) etwa 70 Prozent der primär diagnostizierten Urothelkarzinome aus; sie sollten also auch in die Berichterstattung zur Tumorstadienverteilung bei Erstdiagnose aufgenommen werden.

Risikofaktoren

Das Harnblasenkarzinom gehört zu den Tumoren, die eine regional unterschiedliche Inzidenz aufweisen. Das Harnblasenkarzinom nimmt in Deutschland mit zunehmendem Lebensalter zu, ohne dass ein Abflachen des Anstiegs erreicht wird.

Bei Männern und Frauen, die jünger als 25 Jahre sind, ist die altersspezifische Erkrankungsrate noch gleich. Danach steigt die Erkrankungsrate bei Männern und Frauen kontinuierlich an, wobei der Anstieg bei den Männern stärker ist. Genetische Faktoren spielen eine eingeschränkte Rolle, es soll daher kein Screening auf das Vorliegen spezieller genetischer Syndrome erfolgen.

Bestimmte aromatische Amine können jedoch Harnblasenkarzinome auslösen. Auch Cyclophosphamid, Phenazetin und Aristolochiasäure erhöhen das Risiko für die Entstehung eines Harnblasenkarzinoms.

Hinsichtlich der Auslösung eines Harnblasenkarzinoms beim Menschen im Sinne einer Berufskrankheit BK 1301 sind vor allem aromatische Amine der Kategorie 1 und, mit Einschränkungen, der Kategorie 2 von Interesse.

Exposition gegen Azofarbstoffe von Bedeutung

An Arbeitsplätzen ist aber im Allgemeinen nicht die Exposition gegen aromatische Amine, sondern die Exposition gegen Azofarbstoffe von Bedeutung. Aus den Azofarbstoffen können im menschlichen Körper durch Stoffwechselvorgänge aromatische Amine freigesetzt werden. Dabei sind nur Farbstoffe von Interesse, die wasserlöslich sind.

Hinsichtlich beruflich bedingter Harnblasenkarzinome kann konstatiert werden, dass aktuell Berufe mit der Exposition gegen Azofarbstoffe auf der Basis krebserzeugender aromatischer Amine und Berufe mit der Exposition gegen Arbeitsstoffe, die krebserzeugende aromatische Amine in zumeist geringen Konzentrationen enthalten, von Bedeutung sind.

Andererseits ist zu berücksichtigen, dass die Latenzzeiten für beruflich bedingte Harnblasentumore sehr lang sind. So betrug der Mittelwert für die Latenzzeit bei anerkannten Fällen 37,9 Jahre.

Harnblasenkarzinom als Spätfolge

Das Rauchen von Zigaretten ist ein validierter Risikofaktor für die Entstehung eines Harnblasenkarzinoms. Dies zeigen übereinstimmend sowohl große retrospektive und prospektive Studien als auch zahlreiche Meta-Analysen und Übersichtsarbeiten. Das Risiko steigt mit der Dauer des Rauchens und der Anzahl der gerauchten Zigaretten. Wie beim Lungenkrebs vermeidet das Beenden des Rauchens den weiteren Anstieg des Risikos.

Auch chronische Entzündungen der Harnblase können die Entstehung eines Harnblasenkarzinoms begünstigen. Eine Besonderheit bei den Entzündungen stellt die Bilharziose dar. Kürzlich wurde eine Verschiebung des Spektrums mit einem Rückgang der Plattenepithelkarzinome und einer Zunahme der Urothelkarzinome beschrieben.

Eine Strahlentherapie im kleinen Becken kann mit einer Latenzzeit von mehreren Jahren zur Entwicklung eines Harnblasenkarzinoms führen. Vor allem in früheren Jahrzehnten konnten durch die Strahlentherapie iatrogen bedingte Harnblasenkarzinome ausgelöst werden.

Man muss bei alten Patientinnen, die vor Jahrzehnten mit einer aus heutiger Sicht veralteten Technik kurativ bestrahlt wurden, an ein Harnblasenkarzinom als Spätfolge denken.

Berufliche Exposition

Es gibt beruflich bedingte Expositionen, für die ein erhöhtes Harnblasenkarzinomrisiko gesichert ist. Bei Patienten mit Harnblasen-Ca soll eine Berufsanamnese erhoben werden.

Prävention

Primärprävention soll eine Erkrankung von vornherein zu verhindern. Die Primärprävention richtet sich an Risikogruppen, Gesunde und Personen ohne Krankheitssymptome. Tertiärprävention findet nach einer Akuttherapie oder der Manifestation einer Erkrankung statt.

Mit ihr sollen Folgeschäden und Rückfälle verhindert werden. Obwohl zahlreiche karzinogene Substanzen für die Entstehung von Harnblasenkarzinomen bekannt sind, beschränkt sich die Datengrundlage für diesen Zusammenhang auf epidemiologische Daten, Fall-Kontroll-Studien und Kohortenstudien, beziehungsweise auf einige wenige Metaanalysen dieser Arbeiten.

Aus diesen Daten kann auf schwachem Evidenzniveau indirekt die Schlussfolgerung gezogen werden, dass eine Expositionsvermeidung eine geeignete Präventionsstrategie darstellen könnte. Direkt vergleichende, prospektive Studien existieren aus verständlichen Gründen nicht.

Abgesehen von der Vermeidung einer Exposition gegenüber nachgewiesenen Harnblasen-Karzinogenen gibt es keine validierten Maßnahmen zur Primär- oder Tertiärprävention des Harnblasen-Ca. Die Empfehlungen zur Prävention sollten sich daher an den allgemeinen Empfehlungen der WHO orientieren.

Screening

Es kann kein diagnostischer Marker zum Screening auf das Vorliegen eines Harnblasen-Ca oder zur systematischen Früherkennung des Harnblasen-Ca in der Gesamtbevölkerung oder in Risikopopulationen empfohlen werden. Bei Hochrisikokollektiven (Raucher, berufsbedingte Risikogruppen) kann durch Urinuntersuchungen auf Mikrohämaturie ein Harnblasen-Ca früher erkannt werden, als bei bereits symptomatischen Patienten.

Die Anwendung kommerziell verfügbarer Blut- und Urintests zur Früherkennung und zum Screening für das Vorliegen eines Harnblasenkarzinoms außerhalb von Studien soll nicht erfolgen. Eine wiederholt gesicherte asymptomatische Mikrohämaturie sollte eine urologische Evaluation nach sich ziehen.

Der Beitrag ist auch in der Kongressausgabe der "Ärzte Zeitung" zum 68. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) in Leipzig erschienen.

[10.10.2016, 21:03:10]
Gerson Lüdecke 
Die Faktendarstellung aus der S3 Leitlinie ist kein Ausweg aus dem Dilemma beim Harnblasenskarzinom
Ein sehr guter Artikel, der die Risikosituation des Herrnblasen Karzinoms nach aktuellem Wissensstand gut darstellt. Die Tatsache, dass nicht muskelinvasive Harnblasenskarzinome 70 % der Neuerkrankungen ausmachen, heißt mit anderen Worten das 30 % der Neuerkrankung bereits muskelinvasiv sind. Also so erkrankt, dass nur noch eine radikalchirurgische Maßnahme oder eine Palliativbetreuung und auf jeden Fall eine ausgesprochen eingeschränkte Lebensperspektive in der gestellten Diagnose erreicht wird.
Das Harnblasenskarzinom stellt eine Sonderform bösartiger Erkrankungen dar, da sie zu 80 % durch exogene Noxen begünstigt und verursacht wird. Hierüber besteht also ein Schlüssel Ereignis, das genutzt werden kann, um ein produktives Vorsorgekonzept umzusetzen. Dieses Konzept kann sicherlich nur ein Risiko adaptiertes Konzept sein, da ein Massenscreening beim Harnblasenskarzinom aufgrund der vorhandenen Inzidenzzahlen zu keinem Zeitpunkt einen Sinn macht.
Der Artikel hebt hierbei indirekt auf die neue S3 Leitlinie des Harnblasen Karzinoms ab und fasst auch dessen Empfehlungen korrekt zusammen. Die unlogische Synopse in Bezug auf ein Screening bei Risikopersonen möchte ich an dieser Stelle hier aber deutlich anprangern. Auf der einen Seite wird dargestellt, dass es keine evidenzbasierten Daten dazu gibt urinlösliche oder zellulärer gebundene Diagnostik durchzuführen, um die Diagnose bei risikoexponierten Personen zu einem früheren, asymptomatischen Zeitpunkt, zu stellen. Lediglich die Mikrohämaturie Untersuchung wird hypothetisch angeführt. Diese hat aber keinerlei Evidenz basierte Grundlage zur Empfehlung für ein Risiko adaptiertes Screenings, was auch leicht nachzuvollziehen ist, da die Spezifität der Mikrohämaturie bei nur 4-6 % liegt.
Außerdem hat es niemals eine vergleichende Studie dazu gegeben ob ein urinlöslicher Marker bzw. ein zellulärer gebundener Diagnostikansatz schlechter, gleich gut oder besser als ein Mikrohämaturiee Screening sein kann. In der Konsequenz ist es völlig unlogisch die Mikrohämaturie Untersuchung als diagnostischen Ansatz bei Risikopersonen zu empfehlen und andere Untersuchungstechniken auszuschließen und in die Welt von Studienevaluation zu verbannen.
Das Urothelkarzinom hat seit mindestens 40 wenn nicht 60 Jahren keinen Wandel in der Verteilung zwischen muskelinvasiven Karzinomen und nicht muskelinvasiven Karzinom erlebt. Die Patienten haben es aber verdient ein risikoadaptierten Vorsorgeansatz angeboten zu bekommen, um einerseits in unserer Gesellschaft die Belastungen für dieses Karzinom besser wahrzunehmen und entsprechend damit umzugehen (Primärprävention: Raucherentwöhnung). Ein Instrument könnt hierzu der Risikocheck Blasenkrebs sein, kostenloses Instrument, das im Internet einem jeden Arzt unter der URL www.risikocheck-blasenkrebs.info zur Verfügung steht.
Ist ein Mensch unter Risiko identifiziert, so liegt es in der Hand des beratenden Arztes ein Primärpräventionsangebot zu initiieren und die Möglichkeit über diagnostische Schritte mit dem Patienten zu sprechen, um ähnlich zum vorbeugenden Ansatz beim Lungenkarzinom den Anteil der muskelinvasiven Harnblasenskarzinome zum Zeitpunkt der Diagnose zu senken. Hiermit ist auch perspektivisch eine Lebenszeitverlängerung vorstellbar. Solange es keine Änderungen beim Harnblasenskarzinom in Bezug auf die Vorsorgestrategie gibt, werden die 30 % muskelinvasiven Karzinomträger auch weiterhin zu 50 % nach fünf Jahren verstorben sein. Diese Gruppe der Blasenkarzinome fällt in die Klasse der Killer und ein weiter so kann keine Lösung sein.

Leider ist die S3 Leitlinie in diesem Bereich (Risiko adaptierte Screenings) nicht perspektivisch verfasst worden,sondern strikt nach evidenzbasierten Kriterien. Dabei reicht die Evidenz aber in all diesen Bereichen immer nur bis zur Expertenmeinung, die aber Bekannterweise kein Evidenzniveau darstellt. Trotzdem werden aber perspektivisch kontraproduktive Empfehlungen ausgesprochen.

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