Ärzte Zeitung, 29.09.2008

Hintergrund

Gentests auf Brustkrebs schon bei Minderjährigen sind umstritten

Erblicher Brustkrebs - sollten bereits Minderjährige aus solchen Familien eine Gendiagnose erhalten? Diese Frage ist beim ASCO-Krebskongress in Chicago diskutiert worden.

Von Nicola Siegmund-Schultze

Hat die Mutter ein Brustkrebs-Gen, dann müssen sie und ihre Ärzte sich der Frage stellen, ob die Tochter die Anlage geerbt hat.

Foto: Karen©www.fotolia.de

In Deutschland erkranken jährlich etwa 55 000 Frauen an Brustkrebs - fünf bis zehn Prozent von ihnen haben die Veranlagung für das Malignom ererbt. In Familien, in denen solche Anlagen bekannt sind, herrscht oft Verunsicherung: Könnte eine Gendiagnose sinnvoll sein? In welchem Lebensalter? Wie soll man mit dem Ergebnis umgehen?

Bei bestimmten Mutationen steigt das Risiko enorm

Etwa ein Viertel der familiären Brustkrebserkrankungen sind nach Angaben des Deutschen Krebsforschungszentrums in Heidelberg durch Mutationen in den Hauptrisikogenen BRCA-1 und BRCA-2 erklärbar. Werden spezifische Veränderungen in diesen beiden Genen nachgewiesen, so steigt das Lebenszeitrisiko für ein Mammakarzinom auf 55 bis 85 Prozent. Liegt eine Mutation vor, werden die Frauen über Präventionsmaßnahmen wie eine intensive Brustkrebs-Diagnostik beraten. Bei einem sehr hohen Malignomrisiko von etwa 80 Prozent wird eine präventive Mastektomie empfohlen.

Die übrigen 75 Prozent der familiären Brustkrebs-Neuerkrankungen, die sich nicht durch BRCA-Gen-Mutationen erklären lassen, beruhen auf selteneren Mutationen, ungünstigen Kombinationen von Risikovarianten in verschiedenen Genen oder auf häufigeren Genvarianten. Diese erhöhen das Risiko für Mamma- und oft auch für Ovarialkarzinome zwar weniger stark als Mutationen in den BRCA-Genen, aber doch signifikant (moderate Risikogene).

Ein Beispiel dafür sind bestimmte Varianten im AKAP9-Gen. Das dazugehörige Protein ist an der Weiterleitung intrazellulärer Signale beteiligt. Wenn sich der Einfluss dieser und einiger weiterer Kandidatengene auf das Risiko für genitale Tumore künftig besser quantifizieren ließe, könnte die Gendiagnostik erweitert werden.

Die Frage, was diese Entwicklung für die Beratung der Frauen und ihrer Familien bedeutet, ist in Chicago diskutiert worden. Auch in Deutschland werden Ärzte gelegentlich mit dem Wunsch von Eltern konfrontiert, Minderjährige zu testen. Die Standesorganisationen, aber auch die Gesellschaft müssten sich stärker mit den Argumenten der Eltern auseinandersetzen, sagte Professor Angela Bradbury aus Philadelphia.

Deutsche Ärzte stehen Tests ablehnend gegenüber

Die ASCO rät von einem Gentest Minderjähriger auf maligne Erkrankungen ab, die sich erst im Erwachsenenalter manifestieren. Das ist auch Konsens unter deutschen Ärzten: "Bei minderjährigen Patienten dürfen genetische Tests - mit Zustimmung der Personensorgeberechtigten - nur dann vorgenommen werden, wenn präventive oder therapeutische Maßnahmen möglich sind", heißt es in den Richtlinien der Bundesärztekammer (Deutsches Ärzteblatt 100, 2003, A1297). Testen sollte man nur dann, wenn Konsequenzen gezogen werden können.

Selbst wenn das Ergebnis positiv wäre, würde man mit der Früherkennung erst mit frühestens 25 Jahren beginnen, sagte Professor Christiane Kuhl aus Bonn zur "Ärzte Zeitung". Eine Mastektomie komme bei Minderjährigen ohnehin nicht infrage. Darum solle man abwarten bis zu einem Alter, in dem sie selbst entscheiden können, ob sie sich testen lassen.

Manche Eltern sehen das anders. Für die USA hat Bradbury Daten von 236 Eltern vorgestellt, die auf BRCA-1 und BRCA-2 getestet worden waren. 93 Prozent waren Frauen, sieben Prozent Männer. Alle hatten Kinder im Alter unter 25 Jahren. 153 Eltern beantworteten die Fragen eines Interviews komplett. 52 Eltern hatten Mutationen in den beiden Hauptrisikogenen, bei 95 war das Ergebnis unsicher. Bei sechs Eltern fiel der Test eindeutig negativ aus.

41 Prozent der Eltern sprachen sich für die Möglichkeit aus, Minderjährige zu testen. Die Hauptargumente waren die Autonomie der Eltern und die Möglichkeit, besser für die Zukunft des Kindes planen zu können: Ein Negativergebnis würde sie beruhigen, bei positivem Test könnten sie stärker auf eine gesunde Lebensweise achten. Gegenargumente waren vor allem die Autonomie des Kindes, die seelische Belastung und die unklare medizinische Bedeutung eines positiven Testergebnisses.

Die Ärzte seien gefordert, sich intensiver mit Nutzen und Risiken von Gentests bei Minderjährigen auseinanderzusetzen, so Bradbury. "Ich persönlich befürworte einen solchen Test bei Minderjährigen nicht, ich würde ihn aber nicht verboten sehen wollen, weil auch ein Verbot in bestimmten Familien seelische Traumata hervorrufen könnte", sagte Professor Mark Robson aus New York zur "Ärzte Zeitung". Es gebe einen Trend zum Wunsch nach Gendiagnostik bei jungen Frauen aus Risikofamilien.

Lesen Sie dazu auch den Kommentar:
Feinjustierte Genberatung

[02.10.2008, 16:21:14]
Dr. Stefan Krüger  st.krueger@medizinische-genetik-dresden.de
BRCA1- und BRCA2-Mutationen für die Hälfte der familiären Brustkrebserkrankungen verantwortlich
Mit großem Interesse haben wir den Artikel von Nicola Siegmund-Schultze „Gentests auf Brustkrebs schon bei Minderjährigen umstritten“ gelesen. Grundsätzlich sind auch wir der Auffassung, dass ein solcher Gentest entsprechend den zitierten Richtlinien der Bundesärztekammer bei Minderjährigen im Allgemeinen nicht durchgeführt werden sollte. Es ist allgemeiner Konsens in Deutschland, diesen Test ab dem 25. Lebensjahr anzubieten, da normalerweise auch erst ab diesem Zeitpunkt klinische Konsequenzen in Form von intensivierten Vorsorgemaßnahmen beginnen. Davon gibt es allerdings eine wichtige Ausnahme: Das intensivierte Vorsorgeprogramm soll 5 Jahre vor dem jüngsten Erkrankungsalter in der Familie beginnen. Ist also beispielsweise die Mutter der Ratsuchenden bereits mit 20 Jahren an Brustkrebs erkrankt, sollten ihre Töchter bei positivem Mutationsnachweis im Alter von 15 Jahren mit dem Vorsorgeprogramm beginnen. Dies bedeutet, dass den Töchtern auch der entsprechende Gentest bereits im Alter von 15 Jahren angeboten wird. Diese Möglichkeit ist als Ausnahmefall in den Richtlinien der Bundesärztekammer auch ausdrücklich so vorgesehen: ein prädiktiver Gentest bei Minderjährigen ist, kurzgesagt, möglich, wenn er klinische Konsequenzen hat. Die bekanntesten Beispiele sind die familiäre adenomatöse Polyposis coli (FAP), bei welcher eine prädiktive Diagnostik des APC-Gens ab dem 10. Lebensjahr angeboten wird, sowie die Multiple endokrine Neoplasie Typ II (MEN II), bei der eine Diagnostik des RET-Protoonkogens praktisch ab der Geburt möglich und klinisch sinnvoll ist (prophylaktische Thyreoidektomie bei Mutationsträgern im Kleinkindesalter).

Außerordentlich verwundert waren wir über die zitierte Angabe des Deutschen Krebsforschungszentrums (DKFZ) Heidelberg, wonach lediglich „ein Viertel“ der familiären Brustkrebserkrankungen durch Mutationen in einem der Hauptrisiko-Gene BRCA1 bzw. BRCA2 bedingt sein sollen. Nach unserer Kenntnis wird in Deutschland und weltweit davon ausgegangen, dass ca. die Hälfte aller familiären Brustkrebserkrankungen durch Mutationen in einem dieser beiden Genen verursacht werden (für das Deutsche Konsortium für Familiären Brust- und Eierstockkrebs z. B. Schmutzler et al. Zentralblatt Gynäkologie 2003; 125: 494-506).


Dr. med. Stefan Krüger
Dr. med. Andrea Bier
Dr. med. Friedmar R. Kreuz
Dr. med. Silke Reif
Gemeinschaftspraxis für Humangenetik
Gutenbergstr. 5, 01307 Dresden
www.medizinische-genetik-dresden.de
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