Es gibt fast nie akuten Zeitdruck

MÜNCHEN. Kurz nachdem sich Angelina Jolie im Mai 2013 als BRCA1-Mutationsträgerin geoutet und von ihrer Mastektomie berichtet hatte, standen in vielen Beratungszentren die Telefone nicht mehr still: Wie Andrea Hahne vom BRCA-Netzwerk Königswinter auf dem 33. Senologie-Kongress in München berichtete, stieg die Zahl der Anfragen in dieser Zeit um 50 Prozent.

Zwar konnte von Hysterie bei den ratsuchenden Frauen keine Rede sein, die "Awareness" für das Thema "prophylaktische Mastektomie" sei aber merklich gestiegen.

Es ist vor allem eine Zahl, die die Runde durch die Presse machte: 87 Prozent. So hoch sei das Lebenszeitrisiko von Angelina Jolie gewesen, an Brustkrebs zu erkranken - vor der Operation.

Vor diesem Hintergrund hatte sich die Schauspielerin entschieden, beide Brüste entfernen zu lassen. Dass es problematisch sein kann, eine Frau mit solchen Zahlen zu konfrontieren, machte Professor Rita Schmutzler deutlich.

Individuelles Risiko in den nächsten Jahren entscheidend

Wie die Leiterin des Zentrums für Familiären Brust- und Eierstockkrebs an der Uniklinik Köln betonte, liegt das Lebenszeitrisiko einer BRCA1-Trägerin im Durchschnitt bei 60 Prozent; das haben aktuelle Zahlen aus Großbritannien ergeben.

Grundsätzlich, so Schmutzler, sollte man bei der Beratung aber eben nicht das Lebenszeitrisiko in den Vordergrund stellen, sondern das individuelle Risiko in den nächsten Jahren.

Erste Ergebnisse aus einem Früherkennungsprogramm mit 4500 Risikopatientinnen zeigen, dass die mittelfristigen Erkrankungsraten niedriger sind als gedacht. So waren nach fünf Jahren rund 12 Prozent der BRCA-Mutationsträgerinnen erkrankt.

Bei Frauen mit BRCA1-Mutation im Alter zwischen 20 und 30 Jahren liegt die Erkrankungsrate bei etwa acht pro 1000 Frauenjahre; das ist nur wenig mehr als das Risiko in der Allgemeinbevölkerung.

Bis zu einem Alter von etwa 60 Jahren steigt das Risiko an, um danach wieder abzunehmen. "Bei einer BRCA1-Mutationsträgerin, die schon Mitte 50 geworden ist", sagte Schmutzler, "kann man von einer prophylaktischen Operation durchaus Abstand nehmen."

Auch bei BRCA2 findet ein Anstieg statt, allerdings ist dieser um einige Jahre nach hinten verschoben.

Für die Expertin gilt: Die bilaterale prophylaktische Mastektomie (BPM) ist nur eine Option, es müssen aber auch andere Möglichkeiten wie die intensivierte Früherkennung diskutiert werden. Was die Beratung verkompliziert, ist die Tatsache, dass unterschiedliche Organe betroffen sind.

So erhöht sich bei nachgewiesener BRCA-Mutation auch das Risiko für ein Ovarialkarzinom, bei BRCA1-Mutationsträgerinnen etwas mehr als bei Frauen mit einer BRCA2-Mutation. Aber auch hier ist meist keine Panik angezeigt: "Eierstockkrebs wird erst ab einem Alter von 40 relevant", so Schmutzler.

In letzter Zeit wurden zahlreiche weitere Gene identifiziert, die sich unterschiedlich auf das Brustkrebsrisiko auswirken: das eher seltene Hochrisikogen RAD51C, die moderaten Risikogene CHEK2, ATM und PALB2 sowie die mit niedrigem Erkrankungsrisiko verknüpften Gene FGR2 und TNBC9, die in der Allgemeinbevölkerung relativ häufig vorkommen; weitere Brustkrebsgene sind in der "Pipeline".

Viele Brustkrebsgene interagieren

Viele dieser Gene können offenbar interagieren und auch damit das individuelle Risiko beeinflussen. Nach Schmutzler ist eine Stratifizierung der Prävention nach genetischem Subtyp anvisiert, dazu müssen aber erst sämtliche Gene mit dem jeweils dazugehörigen klinischen Phänotyp bestimmt werden.

Dieser Aufgabe widmet sich gegenwärtig ein internationales Konsortium unter Beteiligung des Deutschen Zentrums für Familiären Brust- und Eierstockkrebs (GC-HBOC).

Derzeit sind die meisten Frauen, die über eine BPM nachdenken und sich deswegen beraten lassen, bereits erkrankt. Für sie geht es darum, eine erneute Tumorerkrankung zu vermeiden.

In einer aktuellen Studie waren zwei Drittel der insgesamt über 6000 Patientinnen BRCA-negativ, ein Drittel positiv.

Nach zehn Jahren waren 20 Prozent der BRCA1-Mutationsträgerinnen an einem Zweitkarzinom erkrankt, 13 Prozent der Frauen mit BRCA2-Mutation und sieben Prozent der negativ Getesteten.

BRCA1-Mutationsträgerinnen, so Schmutzler, erkranken in der Regel vor 40, abhängig vom Alter bei Diagnose des Erstkarzinoms. Bei BRCA2 lag das Alter bei Zweiterkrankung zwischen 40 und 50.

Zum Beispiel könne man bei einer 52-jährigen Brustkrebspatientin mit BRCA2-Mutation, einem lokalen Rezidivrisiko von 45 Prozent und einem kontralateralen Risiko von elf Prozent mit der kontralateralen Mastektomie in der Regel noch abwarten.

"Auch in Zukunft werden wir ein Risikokontinuum haben, nicht nur Frauen mit hohem oder niedrigem Brustkrebsrisiko", sagte Schmutzler.

Die Indikation zu einer prophylaktischen Mastektomie könne nur nach ausführlicher, nicht-direktiver Beratung im Rahmen eines informierten Entscheidungsprozesses gestellt werden.

Wichtig sei eine "verständliche Darstellung mit absoluten Zahlen zu einem überschaubaren Zeitraum". Dabei dürfe auch der Hinweis auf Nebenwirkungen eines großen Eingriffs wie der Mastektomie nicht fehlen.

Kein Goldstandard bei der Op-Methode

Wie der plastische Chirurg Professor Christoph Heitmann aus München betont, gibt es bei der Op-Methode keinen Goldstandard. Die onkologische Sicherheit steht im Vordergrund; zweite Priorität hat der Wunsch der Patientin.

Es sei wichtig, alle vorhandenen Methoden anzubieten und auf der Grundlage des individuellen Phänotyps zu entscheiden.

Bei der haut- bzw. mamillensparenden Mastektomie müsse man darauf achten, dass der Hautlappen gut durchblutet bleibt, um Nekrosen zu verhindern. Das Dilemma besteht darin, dass man den Hautlappen extrem dünn wählen muss, um zu vermeiden, dass Reste von Brustgewebe verbleiben.

Wichtig: Auch bei einer Nipplesparing-Mastektomie, wie sie Angelina Jolie erhalten hat, muss die Frau regelmäßig zur Kontrolle. Entscheidet man sich für ein Implantat, ist das Mittel der Wahl die Op mit Matrix. Diese dient dazu, das Implantat, das am unteren Pol nicht vom M. pectoralis bedeckt ist, vollständig zu umhüllen.

Bei der Sofortrekonstruktion mit Eigengewebe müsse man abwägen, welche Entnahmestelle im Einzelfall am besten geeignet ist. Oft kommt, vor allem bei nicht sehr schlanken Patientinnen, der Unterbauch infrage, alternativ das Gesäß.

Andrea Hahne vom BRCA-Netzwerk nannte Fälle, bei denen es nach der Operation zu erheblichen Komplikationen gekommen war:

Eine 30-Jährige, die nach Rekonstruktion mit Eigengewebe aus der Oberschenkelinnenseite massive Funktionsausfälle an der Entnahmestelle zeigte; eine 32-Jährige, die nach beidseitiger DIEP-Lappenplastik ein massives Lymphödem entwickelt hat; Abstoßungsreaktionen nach Implantation von Biomatrizes, die die Entfernung beider Implantate notwendig machten.

Nach Hahne hängt der Erfolg der Operation deutlich von der Erfahrung des Operateurs mit der jeweiligen Technik ab.

Vor der Entscheidung für eine prophylaktische Mastektomie sei immer auch die psychische Belastungssituation zu berücksichtigen. Es dürfe nie passieren, sagte Hahne, dass dabei noch gesellschaftlicher Druck auf der Patientin lastet.

"Es gibt fast nie akuten Zeitdruck", schloss Schmutzler. Man könne der Patientin also getrost genügend Zeit für eine sichere Entscheidung einräumen.