Ärzte Zeitung online, 05.07.2019

Risikopatientinnen

Mit MRT und Tomosynthese Mamma-Ca aufspüren

Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist das Kernstück der risikoadaptierten Brustkrebsfrüherkennung. Die Tomosynthese ist auf dem Weg, das Mammografie-Screening in der Gesamtpopulation zu verbessern. Über die Details wird diskutiert.

Von Beate Fessler

BERLIN. Während das populationsbezogene Mammografie-Screening die Reduktion der Mortalität in der Gesamtbevölkerung im Blick hat, ist die Minimierung der individuellen Mortalität das Ziel der risikoadaptierten Früherkennung.

„Wir tragen hier eine hohe Verantwortung für eine kleine Zahl vorbelasteter Patientinnen“, sagte Professor Ulrich Bick von der Klinik für Radiologie an der Charité Berlin bei der 39. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Senologie Ende Juni in Berlin.

Für diese Frauen benötige man laut Bick ein Verfahren, das möglichst alle Karzinome findet. Das kann nur das MRT leisten: Bei einem Vergleich von 40 Karzinomen aus 1356 Screeningrunden bei 559 Hochrisikopatientinnen ließ das MRT die Mammografie und den Ultraschall hinter sich mit einer Spezifität von 88,9 Prozent und einer Sensitivität von 90 Prozent.

Die Mammografie alleine hatte dagegen eine Sensitivität von 37,5 Prozent bei einer Spezifität von 97,1 Prozent, in Kombination mit Ultraschall eine Sensitivität von 50 Prozent bei unveränderter Spezifität.

MRT ja, aber nicht bei kleiner Inzidenz

Laut Bick ist die jährliche Kontrastmittel-unterstützte MRT der Mamma der Kernbaustein jeder intensivierten Brustkrebsfrüherkennung bei Risikopatientinnen. „Bei BRCA1/2-negativen Patientinnen können fortgeschrittene Tumorstadien hierdurch praktisch vollständig verhindert werden.“

Bei BRCA1/2-positiven Patientinnen dient die intensivierte Früherkennung häufig nur dazu, die Zeit bis zur Durchführung risikoreduzierender Operationen zu überbrücken. Eine MRT-basierte Früherkennung ist jedoch nur sinnvoll bei ausreichend hoher zu erwartender Brustkrebsinzidenz.

„Bei kleiner Inzidenz macht eine MRT-basierte Früherkennung keinen Sinn“, sagte Bick. Das gelte etwa für Patientinnen mit positiver Familienanamnese (BRCA1/2 negativ) im Alter zwischen 30 und 39 Jahren.

Gadolinium: „kein Problem“ beim Brust-MRT

Zur Kontrastverstärkung in der MRT werden Gadolinium-haltige Kontrastmittel angewandt – auch bei der MRT der Brust. Gadolinium wird dabei immer wieder kontrovers diskutiert, unter anderem wegen möglicher Ablagerungen im Gehirn.

Professor Matthias Dietzel, Radiologe am Uniklinikum Erlangen, sieht im Einsatz von Gadolinium in der risikoadaptierten Früherkennung des Mammakarzinoms allerdings „kein Problem“.

Er verwies auf die extrem große Erfahrung mit Gadolinium-haltigen Kontrastmittel, die wenig allgemeine Nebenwirkungen zeigen. Schwere Nebenwirkungen sind extrem selten. Das Risiko für einen tödlichen Ausgang liegt bei etwa 1 pro 1.700.000, erläuterte Dietzel in Berlin.

Bekannt ist eine Assoziation von Gadolinium-haltigen Kontrastmitteln und NFS (nephrogener systemischer Fibrose). Sie ist dosisabhängig, tritt in Zusammenhang mit einer Niereninsuffizienz auf und ist häufiger bei linearen als bei makrozyklischen Kontrastmitteln. Entsprechend gilt es eine Niereninsuffizienz abzuklären sowie eine minimale Dosis und makrozyklische Kontrastmittel zu verwenden.

Die Risiken sollten abgewogen und Alternativen überlegt werden. Doch: Das Risiko für ein NFS ist laut Dietzel leicht abgrenzbar und effektiv zu kontrollieren.

Geringste Mengen abgelagert

Gadolinium-Ablagerungen lassen sich „mit extremen Techniken“ im Organismus in bestimmten Konstellationen finden, abhängig etwa von der Art und Dosis des Kontrastmittels oder auch von einer bestehenden ZNS-Erkrankung. Die Mengen sind laut Dietzel aber „geringst“ und außerhalb des Hirnparenchyms abgelagert.

Eine erste prospektive Arbeit zu Gadolinium-Ablagerungen in der risikoadaptierten Früherkennung des Mammakarzinoms kommt zu dem Fazit: Nach vielen MRT und sehr hohen Dosen eines makrozyklischen Kontrastmittels lassen sich keine Veränderungen im Gehirn feststellen.

Die Tomosynthese wird in der Abklärungsdiagnostik bereits verwendet. Ihr Stellenwert in der primären Diagnostik wird derzeit intensiv untersucht, etwa in der TosyMa-Studie sowie der Oslo Tomosynthesis Screening Trial, deren Daten im Februar publiziert wurden (Radiology 2019; 291(1): 23-30).

Was man bislang sagen kann, resümierte Dr. Heike Preibsch, Radiologin am Uniklinikum Tübingen: Es lassen sich durch die Tomosynthese Sensitivität und Spezifität im Screening erhöhen, bei einer erhöhten Abklärungsrate insbesondere in der dichten Brust.

Es werden mehr invasive und mehr nodal negative Karzinome erkannt, aber auch mehr G1-Karzinome. Noch unklar ist der Effekt auf die Wiedereinstellungsrate. Ein Einfluss auf die Intervallkarzinomrate wurde nicht beobachtet.

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