Ärzte Zeitung, 30.01.2017
 

Prostata-Ca

Diagnostik lässt sich stark verbessern

Bei Verdacht auf Prostata-Krebs lässt sich mehr als ein Viertel aller Biopsien durch eine kombinierte MRT vermeiden. Zugleich werden mehr relevante Karzinome erkannt.

Von Thomas Müller

Stark verbesserte Diagnostik

Symbolbild Prostata-Krebs: Urologen suchen dringend nach Methoden, die den Anteil überflüssiger Biopsien reduzieren können.

© Spectral-Design / Fotolia.com

LONDON. Die Prostatakrebs-Diagnostik ist alles andere als optimal: Männer mit erhöhten PSA-Werten oder anderen Verdachtsmomenten müssen sich einer Ultraschall-geleiteten Biopsie unterziehen, die häufig nur indolente oder keine Tumoren nachweist und bedrohliche Karzinome nicht erkennt – die allermeisten Biopsien sind folglich überflüssig. Urologen suchen daher dringend nach Methoden, welche den Anteil überflüssiger Biopsien senken können.

Zu diesem Zweck wird immer häufiger vor einer Biopsie eine multiparametrische MRT veranlasst. Damit können Ärzte sich nicht nur Größe und Struktur der Vorsteherdrüse anschauen, sondern auch Gewebeeigenschaften, etwa den Vaskularisierungsgrad. In Deutschland ist diese Methode bislang Privatpatienten und Selbstzahlern vorbehalten.

Offenbar gelingt es mit der Prostata-MRT tatsächlich, viele Biopsien zu vermeiden. Nach den Resultaten einer randomisiert-kontrollierten Studie ist dies bei 27 Prozent aller Männer mit Verdacht auf Prostata-Ca der Fall. Zugleich kann die Methode 18 Prozent mehr klinisch signifikante Tumoren aufspüren als eine alleinige per transrektalem Ultraschall (TRUS) geleitete Biopsie (Lancet 2017; online 19. Januar).

MRT versus kombinierte Biopsie

Für die Studie PROMIS konnten Urologen um Dr. Hashim Ahmed vom University College London 740 Männer gewinnen, denen aufgrund eines Prostata-Ca-Verdachts erstmals eine Biopsie empfohlen worden war. Alle Männer wurden zunächst per Multiparameter-MRT untersucht, anschließend boten ihnen die Ärzte eine kombinierte Biopsieprozedur zur Abklärung an.

Dabei kam sowohl die Standard-TRUS-Biopsie zum Einsatz als auch die Template-Biopsie (TPM, template prostate mapping). Letztere wurde als Referenztest verwendet. Beim TPM wird die gesamte Prostata im Abstand von 5 mm gestanzt – es kann mit einer Sensitivität von 95 Prozent klinisch relevante Karzinome erkennen.

Das Team um Ahmed schaute nun, ob sich per MRT solche Patienten besser ausschließen lassen, die keine relevanten Tumoren haben. Dazu beurteilten sie die MRT-Aufnahmen anhand einer Fünf-Punkte-Skala: Einen Punkt vergaben sie bei einer sehr geringen Wahrscheinlichkeit für ein relevantes Karzinom, zwei Punkte bei einer geringen, drei bei einer 50 Prozent-Chance, vier bei hoher und fünf bei sehr hoher Wahrscheinlichkeit.

Dieses Punktesystem war zuvor von einer Konsensusgruppe auf Basis von Registerdaten etabliert worden. Die Hypothese: Patienten mit sehr geringer oder geringer Wahrscheinlichkeit für relevante Tumoren benötigen keine Biopsie. Als klinisch relevant wurden Tumoren mit Gleasonscores ab 4+3 sowie einer Tumorkerngröße ab 0,5 mm betrachtet.

MRT zur Ausschluss-Diagnose

Von den Teilnehmern absolvierten 576 die Biopsieprozedur. Bei 408 (71 Prozent) diagnostizierten die Ärzte anhand des TPM einen Tumor, doch nur bei 230 Männern (40 Prozent) fanden sie ein klinisch relevantes Karzinom.

Nach den MRT-Daten bestand bei 418 Patienten (73 Prozent) weiterhin Verdacht auf einen relevanten Tumor (3–5 Punkte in der Beurteilung), nicht aber bei den übrigen 27 Prozent (1–2 Punkte). Von diesen 158 Männern hatten nur 17 einen klinisch signifikanten Tumor, bei den übrigen 141 (89 Prozent) lag die MRT-Beurteilung richtig.

Von den 418 Männern mit bestehendem Verdacht hatte rund die Hälfte keinen oder keinen relevanten Tumor. Die multiprozedurale MRT eignet sich wie erwartet vor allem zum Ausschluss von Männern mit relevanten Tumoren, nicht zu ihrer Diagnose.

Jeder vierte Tumor übersehen

Umgekehrt bei der TRUS-Biopsie: Sie spürte bei 124 Männern einen klinisch relevanten Tumor auf, nur 13 davon waren in der TPM-Biopsie negativ. Schlechter war das Resultat bei den 452 Männern ohne Befund: Von ihnen zeigten 119 (26 Prozent) einen relevanten Tumor. Mehr als jedes vierte klinisch relevante Karzinom wird bei der Standardbiopsie folglich übersehen.

Entsprechend war die Sensitivität mit 93 Prozent bei der Multiparameter-MRT besonders gut und die Spezifität mit 41 Prozent eher schlecht, dagegen glänzte die TRUS-Biopsie mit einer hohen Spezifität (96 Prozent), dafür aber einer geringen Sensitivität (48 Prozent). Ähnlich verhielt es sich mit den positiven (51 und 90 Prozent) und negativen prädiktiven Werten (89 und 74 Prozent) für MRT sowie TRUS-Biopsie.

Die Forscher um Ahmed simulierten anhand der Daten nun das naheliegende Verfahren: Zunächst per MRT diejenigen Patienten ausschließen, die eine geringe Tumorwahrscheinlichkeit haben, und anschließend bei den übrigen eine Biopsie vornehmen, bevorzugt in den Bereichen, die im MRT-Bild auffällig sind. Damit bleibt 27 Prozent der Männer eine Biopsie erspart, zugleich werden im Optimalfall 18 Prozent mehr relevante Tumoren als mit alleiniger TRUS-Biopsie aufgespürt.

Mit dieser Kombination entgeht den Ärzten also kaum noch ein klinisch relevanter Tumor, bei 36 Prozent ist die Biopsie aber nach wie vor überflüssig. Immerhin ist dieser Anteil nur noch halb so hoch wie mit alleiniger TRUS-Biopsie (78 Prozent).

Dass die Biopsie nicht harmlos ist, wurde in der Studie ebenfalls deutlich: Bei acht Männern kam es zur Sepsis, bei 58 zur Harnretention (10 Prozent).

Die Untersuchung liefere nun erstmals eine klare Evidenz, wonach die MRT einem wesentlichen Anteil der Männer mit Prostata-Ca-Verdacht eine Biopsie ohne Nachteil erspart, berichten die Urologen um Ahmed.

Multiparameter-MRT

Zur präziseren Diagnostik werden mehrere Parameter kombiniert. Dazu gehören unter anderen

Hochauflösende T2-Bildgebung: Prostata-Anatomie und Umgebungsstrukturen werden in mehreren Ebenen dargestellt.

Diffusionsgewichtete Bildgebung: Im Tumorgewebe ist durch die erhöhte Zelldichte die Beweglichkeit der Wassermoleküle eingeschränkt.

Perfusionsbildgebung: Die Verteilung von Kontrastmittel im Gewebe über 5 Minuten hinweg lässt Rückschlüsse auf mögliches Tumorgewebe zu.

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