Ärzte Zeitung, 22.01.2018

Rezidivierende Appendizitis

Aller üblen Dinge waren drei

Fälle wiederkehrender Appendizitis nach Appendektomie sind rar, in der medizinischen Literatur aber durchaus beschrieben worden. Doch es sind offenbar sogar mehrere Rezidive möglich, wie ein Fall aus den USA zeigt.

Von Robert Bublak

Aller üblen Dinge waren drei

Trotz Appendektomie in der Vorgeschichte sollten Patienten mit Verdacht auf eine Blinddarmentzündung nach konservativer Therapie nicht ohne Bildgebung entlassen werden, so ein Notfallmediziner.

© Davorin Wagner / Chirurgie im Bild

HACKENSACK. Den Patienten, der da im August des vergangenen Jahres in die Notaufnahme des Hackensack University Medical Centers kommt, sollte es eigentlich gar nicht geben. Der 32-Jährige, ansonsten gesund, klagt über Schmerzen im unteren rechten Quadranten des Abdomens. Der McBurney-Punkt ist schmerzempfindlich, mit Abwehrspannung, aber ohne Loslassschmerz. Psoas- und Rovsing-Zeichen sind positiv. Das ist hochverdächtig auf eine akute Appendizitis. Doch im unteren rechten Quadranten findet sich noch etwas: Operationsnarben. Der Mann ist bereits appendektomiert worden. Und zwar nicht nur einmal, sondern zweimal.

Die Ärzte geben dem Patienten Schmerzmittel und versorgen ihn intravenös mit Flüssigkeit. Zudem ordnen sie routinemäßige Laboruntersuchungen an, die allerdings nichts Auffälliges ergeben. Zwischen den vorangegangenen Operationen, beide an einem anderen Krankenhaus vorgenommen, ist nur eine Woche vergangen. Der letzte Eingriff liegt erst fünf Tage zurück. All diese Merkwürdigkeiten veranlassen die Mediziner in Hackensack, den Patienten zum Kontrast-CT zu schicken.

Die Appendix ist immer noch da

Der diensthabende Radiologe besorgt sich die Voraufnahmen aus der Klinik, deren Ärzte den Mann zuvor zweimal operiert hatten. Er sieht sich alle Bilder an. Schließlich greift er zum Telefon und ruft seine Kollegen in der Notaufnahme an. Seine Diagnose steht fest. "Der direkte Vergleich unserer und der kürzlich aushäusig gemachten Computertomogramme zeigt: Die Appendix des Patienten ist nach wie vor vorhanden. Und es finden sich ebenfalls wieder die Zeichen einer akuten Appendizitis."

An den Rändern des Zäkums seien außerdem Clips und Nahtmaterial zu erkennen. Nachdem der Radiologe seine Arbeit getan hat, treten erneut Bauchchirurgen ans Bett des Patienten – in knapp zwei Wochen zum dritten Mal. Sie entscheiden sich für ein konservatives Vorgehen mit Ciprofloxacin und Metronidazol, weil sie das Risiko einer Darmperforation bei erneuter Operation scheuen.

Der Notfallmediziner Al Giwa, der über den Fall in der Fachzeitschrift "American Journal of Emergency Medicine" berichtet hat, weiß von 36 Fällen rezidivierter Appendizitis in der englischsprachigen medizinischen Literatur (Am J Emerg Med 2017, online 8. Dezember). Eine Bezeichnung dafür lautet "Stumpfappendizitis". Dahinter steht die Vorstellung, es handle sich um eine Komplikation nach unvollständiger Appendektomie.

Doch selbst das scheint im geschilderten Fall fraglich zu sein. Denn Giwa hat die Berichte der ersten beiden Operationen eingesehen. Hiernach ist die Appendix beim ersten Eingriff lege artis an der Basis abgesetzt worden. Und in der zweiten hat der Operateur nicht nur die Verschlussklammern der ersten Op, sondern nach eigenem Bekunden "mögliche Überreste des Appendix sowie Anzeichen von Infektion oder Abszess im Zäkum" samt und sonders identifiziert. Sogar der pathologische Befund nach der zweiten Operation bestätigt das Vorhandensein von Wurmfortsatzgewebe und zäkumtypischem umgebendem Fett und Muskulatur.

Kein akutes Abdomen riskieren!

Für Giwa unterstreicht der Fall, alle Patienten mit charakteristischen Beschwerden, die den Verdacht auf Appendizitis lenken, gleich zu behandeln, und zwar unabhängig davon, ob bereits eine Appendektomie stattgefunden hat. Er warnt davor, solche Patienten nach konservativer Therapie ohne Bildgebung zu entlassen und damit ein akutes Abdomen durch ein perforiertes Appendizitisrezidiv zu riskieren.

Wie es dem Hackenstacker Patienten weiter erging, ist nicht bekannt. Laut Giwa ist er zur drei Wochen später geplanten Nachuntersuchung nicht erschienen. Wiederholte Versuche, ihn telefonisch zu erreichen, sind fehlgeschlagen. Immerhin wurde er bisher auch nicht mit einem weiteren Rezidiv vorstellig.

Weitere Beiträge aus diesem Themenbereich
[23.01.2018, 18:26:24]
Dr. Andreas Petri 
Scheinoperation kann zu scheinbarem Appendizitisrezidiv führen
In meiner Facharztausbildung in den USA erzählten mir Kollegen aus Indien, dass es dort gar nicht so selten vorkomme, dass bei armen Leuten mit Bauchschmerzen und Appendizitisverdacht eine Scheinoperation durchgeführt würde, teilweise sogar mehrfach. Man sollte also auch aus diesem Grund keine Appendiztis wegen vorhandener Operationsnarbe ausschließen.
 zum Beitrag »
[23.01.2018, 07:00:20]
Dr. Michael Traub 
Nichts ist unmöglich
Eine Appendizitis kann auch durch eine Entzündung des Meckelschen Divertikels vorgetäuscht werden, einem Rest des ductus omphalomesentericus, der immerhin bei 2 % der Menschen nachweisbar ist. 'Unmögliche' Rezidive gibt es auch bei nicht vollständig entfernten Tonsillen. Bei zwei Patienten mit angeblichem Z. n. Cholezystektomie habe ich eine Cholezystitis bei Rezidiv-Cholelithiasis erlebt, da bei den Voroperationen nur die Gallensteine aus der Gallenblase entfernt worden waren, die Gallenblase selbst war dafür nur geöffnet worden. zum Beitrag »

Schreiben Sie einen Kommentar

Überschrift

Text

Die Newsletter der Ärzte Zeitung

Lesen Sie alles wichtige aus den Bereichen Medizin, Gesundheitspolitik und Praxis und Wirtschaft.

Reiseimpfungen 2018 – Welcher Schutz ist nötig?

Egal, wohin die Reise geht, die Basisimpfungen sollten vorhanden sein. Doch auch 2018 gibt es für einige Länder spezielle Empfehlungen. mehr »

Mehr Trinken bringt kranken Nieren nichts

Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion einen höheren Wasserkonsum nahezulegen, nützt nicht viel: Die Harnmenge nimmt etwas zu, doch die Nierenfunktion verbessert sich nicht. mehr »

Drogenbeauftragte möchte keine "Legalisierungsdiskussion"

Die Zahl der Rauschgiftdelikte steigt und steigt, wie die neueste Statistik des Bundeskriminalamts zeigt. Die Drogenbeauftragte der Bundesregierung warnt vor einer "Normalität" beim Konsum bestimmter Drogen. mehr »