Dramatischer Therapiewandel ist Realität

Ärzte Zeitung: Professor Wedemeyer, zum Welthepatitis-Tag 2013 sagten Sie in der „Ärzte Zeitung“ einen dramatischen Therapiewandel bei Hepatitis C voraus. Wie haben Sie die vergangenen 6 Jahre erlebt?

Professor Heiner Wedemeyer: Es ist eingetreten, was wir uns erhofft hatten. Das ist eine wahrscheinlich einmalige Errungenschaft in der modernen Medizin: Innerhalb von zwei bis maximal drei Monaten können wir heute Hepatitis-C-Patienten mit direkt antiviralen Medikamenten (DAA) in Tablettenform nebenwirkungsfrei heilen!

Die Erwartungen aus den Studien haben sich im klinischen Alltag für alle Patientengruppen bestätigt. Und wir haben es geschafft, in Deutschland eine Versorgungsforschung für das Thema zu initiieren, um aus diesem Wandel wissenschaftlichen Mehrwert zu generieren.

Sie sprechen das Hepatitis-C-Register an. Wofür benötigen wir das denn überhaupt noch, wenn doch die Therapie mittlerweile so erfolgreich und sicher ist?

Wedemeyer: Mit den Registerdaten dokumentieren wir die Krankheitsverläufe und können nachweisen, dass die DAA auch unter Alltagsbedingungen ihre Aufgabe erfüllen und dass es keine unerwarteten Nebenwirkungen gibt. Zweitens möchten wir herausfinden, wie sich das medizinisch langfristig auswirkt und ob auch gesundheitsökonomisch langfristig ein Nutzen resultiert. Bekommen die erfolgreich behandelten Patienten wirklich seltener Leberzellkarzinome als früher? Wer bekommt doch noch Leberkrebs? Das hat Konsequenzen für die Überwachungsstrategien.

Erst kürzlich haben wir eine Studie zur Frage publiziert, welche Patienten trotz Heilung von HCV erhöhte Leberwerte aufweisen. Das sind häufig adipöse Patienten mit Fettleber oder mit erhöhtem Alkoholkonsum. Von Bedeutung ist, dass diese erhöhten Leberwerte kein Kavaliersdelikt sind, sondern in einer verringerten Lebenserwartung resultieren.

Außerdem werden die Behandlungen auch jetzt noch für bestimmte Gruppen weiter angepasst. Hierfür ist die Wirksamkeit im klinischen Alltag noch zu beweisen. So ist eine Achtwochen-Therapie für HCV-Patienten mit Leberzirrhose gerade erst zugelassen worden.

Auch für diese Patienten müssen wir schauen, ob das nicht nur in kontrollierten Studien, sondern auch im „richtigen Leben“ funktioniert. Schließlich geht es auch um Sicherheitsfragen, etwa bei Patienten mit fortgeschrittener Zirrhose oder Betroffene mit aktivem Drogengebrauch.

Wer steht hinter dem Register?

Wedemeyer: Es ist von der Deutschen Leberstiftung in Kooperation mit dem BNG (Berufsverband Niedergelassener Gastroenterologen) mit Unterstützung des Deutschen Zentrums für Infektionsforschung aufgebaut worden. Finanzelle Unterstützung wird außerdem durch alle Unternehmen, die Medikamente gegen Hepatitis C herstellen, geleistet.

Mittlerweile haben 330 Zentren, in der Mehrzahl niedergelassene Kollegen, über 16 000 Patienten ins Register eingepflegt und alle am Markt verfügbaren Therapien in den verschiedenen Subpopulationen dokumentiert. Wir haben in bislang etwa 20 Original-Publikationen sowie fast 100 Kongressbeiträgen unsere Erkenntnisse den Wissenschaftlern weltweit zugänglich gemacht – von Wirksamkeit und Sicherheit der einzelnen Behandlungsregime in den verschiedenen Populationen und bei unterschiedlichen HCV-Genotypen bis hin zu Leberfibrose-Markern oder gesundheitsökonomischen Fragen.

Nun gibt es auch anderswo Register...

Wedemeyer: Das ist richtig. Nur ist die Hepatitis C zum Beispiel in den USA eine andere Krankheit als bei uns, was unter anderem die Komorbiditäten angeht. Hinzu kommen lokale epidemiologische Faktoren in unterschiedlichen Ländern und Regionen.

Insofern brauchen wir eigene Daten. Register anderer Länder sind vielfach reine Krankenkassenregister ohne Monitoring der Datenquellen. Plausibilitätsprüfungen und Qualitätssicherung vor Ort gewährleisten im deutschen Hepatitis-C-Register eine hohe Datenqualität. Übrigens resultiert auch die Art und Weise der Therapiefinanzierung in regional unterschiedlichen Behandlungsregimes der Staaten. So haben wir in Deutschland relativ schnell acht- statt zwölfwöchige Therapien geprüft und angeboten, was die Spanier zum Beispiel gar nicht praktiziert haben, wo das keinen Kostenunterschied gemacht hat. Wir konnten dagegen zeigen, dass die verkürzte Therapie für bestimmte Regime ebenso wirksam ist wie die dreimonatige Behandlung.

Die WHO rechnet nicht damit, dass Deutschland 2030 das Ziel erreichen wird, die Anzahl der HCV-Infektionen um mindestens 90 Prozent zu reduzieren. Was ist aus dem nationalen Aktionsplan gegen Virushepatitis geworden?

Wedemeyer: Wir gehen in Deutschland von etwa 250 000 HCV-infizierten Menschen aus. Natürlich können wir nur identifizierte Patienten behandeln. In diesem Punkt haben wir in Deutschland noch Luft nach oben. Wir müssen uns daher über die Fragen eines risikoadaptierten Screenings verständigen, über die Behandlung von HCV-Infizierten in Gefängnissen, wo die Justizministerien zuständig sind, sowie mit der Behandlung von drogenabhängigen HCV-infizierten Patienten.

Sollen wir an dieser Stelle zum Beispiel Sozialarbeiter und Drogenberater in die Identifikation dieser Menschen einbeziehen? Das Bundesgesundheitsministerium hat sich des Themas 2013 angenommen, auch das Robert-Koch-Institut ist sehr aktiv. Im November 2019 werden wir bei einem Aktionstag gemeinsam besprechen, wo wir gegenwärtig stehen und wie wir weitermachen wollen.

Wie viele Menschen sind denn in Deutschland seit Zulassung des ersten DAA gegen Hepatitis C behandelt worden?

Wedemeyer: Bislang haben wir in Deutschland mehr als 80 000 Menschen erfolgreich behandelt. Viele bereits diagnostizierte Patienten sind mittlerweile geheilt. Derzeit werden relativ konstant etwa 5000 Patienten pro Jahr neu diagnostiziert. Da liegt also noch ein gutes Stück Arbeit vor uns.

Ende August dieses Jahres gab die US-Arzneimittelbehörde FDA eine Warnung vor seltenen schwerwiegenden Leberschäden unter bestimmten DAA-Kombinationen heraus. Was steckt dahinter?

Wedemeyer: Das ist keine neue Information, wir kennen die Problematik seit Jahren. Wir setzen pharmakologisch ja an drei Stellen an. Wir nutzen einerseits Polymerase-Inhibitoren, zweitens NS5A-Inhibitoren, adressieren also ein Molekül, dass für die Verpackung des Virus, die Ausschleusung und Vermehrung wichtig ist, sowie drittens die Protease-Inhibitoren.

Die Protease-Inhibitoren dürfen bei Patienten mit dekompensierter Zirrhose im Child-Pugh-Stadium B und C nicht eingesetzt werden. Denn dann können erhöhte Medikamentenspiegel resultieren mit konsekutiv toxischen Wirkungen. Auf unseren Beipackzetteln ist dieser Umstand seit langem notiert und wird auch in der Praxis beachtet. Es handelt sich also um kein neues, unerwartetes Sicherheitssignal. Die gute Nachricht für die HCV-Patienten mit Zirrhose ist, dass wir in der Lage sind, bei ihnen die anderen beiden Zielstrukturen medikamentös anzugreifen.

In welchen Intervallen sollten sich ehemals Hepatitis-C-erkrankte Menschen künftig untersuchen lassen?

Wedemeyer: Entscheidend ist, ob der Patient vor der Behandlung bereits eine bekannte Leberzirrhose hatte oder nicht. Wenn ja, benötigt er weiter alle sechs Monate eine Lebersonografie, weil ein solcher Patient ein zwar deutlich reduziertes, aber nicht eliminiertes Risiko für ein Leberzellkarzinom hat. Patienten ohne Zirrhose vor Therapiebeginn beobachten wir im Hepatitis-C-Register weiter, ob sich die extrahepatischen Manifestationen der Erkrankung verbessern. Ansonsten ist es ausreichend, nach einem Jahr zu bestätigen, dass HCV eliminiert ist. Danach sehen wir die Patienten als geheilt an, besonders wenn keine weiteren Risikofaktoren wie Adipositas, Diabetes mellitus oder Alkoholkonsum vorliegen. Regelmäßige Kontrollen sind dann nicht mehr nötig.

Sind denn die Patienten tatsächlich virenfrei, wenn die Behandlung erfolgreich beendet wird?

Wedemeyer: Das hat mich kürzlich eine zweifelnde Patientin, die viel Pech im Leben gehabt hat, ebenfalls gefragt. Ich habe ihr gesagt, dass ich im Falle eines Notfalls eine Bluttransfusion von ihr akzeptieren würde. Das hat sie überzeugt. Die Antwort lautet also eindeutig: Ja! In 99 Prozent der Fälle sind keine infektiösen Viren mehr im Körper nachweisbar.

Ist das eine Besonderheit des Hepatitis-C-Virus?

Wedemeyer: Die Frage ist insofern berechtigt, als wir bei chronischer Hepatitis B ja eine Reaktivierung des Virus unter Chemotherapien befürchten, was zu lebensbedrohlichem Leberversagen führen kann. Beim ins humane Genom integrierten Hepatitis-B-Virus muss ich die infizierte Zelle vernichten, um das Surface-Antigen eliminieren zu können. HCV ist dagegen ein vergleichsweise einfaches Virus mit rein zytoplasmatischem Replikationsweg. Wir können die befallenen Zellen heilen, ohne sie zerstören zu müssen. Wir haben trotz Immunsuppression und trotz B-Zell-Depletion keine dokumentierten schweren HCV-Reaktivierungen gesehen. Sehr selten gibt es HCV-Patienten mit späten Rückfällen nach zwei bis vier Jahren. Die Gründe dafür müssen wir noch aufklären. Für den klinischen Alltag spielt das aber keine Rolle. Nach zweimonatiger Therapie und nach der Kontrolle nach einem Jahr können die HCV-Patienten als geheilt gelten.