Ärzte Zeitung, 23.09.2010

Themenheft des RKI zu Depressionen erschienen

BERLIN (eb). Tabuisiert, verbreitet, behandelbar - ein neues Themenheft der Gesundheitsberichterstattung ist zum Thema Depressionen erschienen.

Depressionen haben aufgrund ihrer Häufigkeit, ihrer Komplikationen und Folgen eine herausragende Bedeutung. Das neue Heft der Gesundheitsberichterstattung "Depressive Erkrankungen" gibt auf gut 40 Seiten einen Überblick über das Thema. Dargestellt werden etwa Krankheitsformen, Diagnostik, Ursachen und Risikofaktoren, Verbreitung, Folgen, Versorgung, Prävention und Perspektiven. In der Öffentlichkeit sind die Begriffe "depressiv" und "Depression" (sofern sie sich nicht explizit auf moderne Depressionskriterien beziehen) kein verlässlicher Ausdruck für eine behandlungsbedürftige psychische Störung. Gemeint ist meist eine negative Befindlichkeit, sei es im Zusammenhang mit sozialen Stressereignissen und Belastungssituationen, Konflikten oder medizinischen Leiden.

Depressionen lassen sich zuverlässig von normalen Stimmungsschwankungen abgrenzen. Zu den Hauptsymptomen werden Niedergeschlagenheit, Traurigkeit und der Verlust von Interesse und Freude über einen Zeitraum von mindestens zwei Wochen gezählt. Daneben sind weitere Symptome erforderlich, um eine depressive Episode (nach ICD, oder Major Depression nach DSM) zu diagnostizieren. Hierzu gehören Störungen von Appetit und Gewicht, Schlafstörungen, Verlust des Selbstwertgefühls, Konzentrationsstörungen oder Suizidgedanken (drei bis vier Prozent aller depressiv Kranken stirbt durch Suizid). In den akuten depressiven Phasen ist definitionsgemäß die Leistungsfähigkeit massiv eingeschränkt, bis hin zur Arbeitsunfähigkeit. Depressive Erkrankungen sind meist episodenhafte Störungen, die unterschiedlich lange dauern können. Die Dauer einer Episode liegt bei der Hälfte der Betroffenen unter zwölf Wochen. Viele Patienten erleben mehrere depressive Episoden.

Die Zahl derjenigen, die irgendwann im Laufe ihres Lebens an einer Depression erkranken, liegt bei 19 Prozent (25 Prozent der Frauen, 12 Prozent der Männer). Diese Zahlen wurden im Modul Psychische Störungen des Bundes-Gesundheitssurveys 1998 erhoben. Die Häufigkeit ist ähnlich hoch wie in den meisten anderen vergleichbaren Studien im EU-Raum aus den letzten Jahren.

Bei der Entstehung einer Depression wird von einem Zusammenwirken von Veranlagung (genetische Prädisposition) und psychosozialen Faktoren ausgegangen. Zu den psychosozialen Faktoren zählen zum Beispiel Verlusterlebnisse und Traumatisierungen in der frühen Kindheit, kritische Lebensereignisse und fehlende soziale Unterstützung. Möglichkeiten zur Prävention bestehen im Vermeiden von Risikofaktoren und in der Stärkung und Förderung von "Resilienzfaktoren". Resilienz (von lateinisch resilire für "zurückspringen, abprallen", deutsch etwa Widerstandsfähigkeit) bezeichnet die Fähigkeit, erfolgreich mit belastenden Lebensumständen und Stress umzugehen, vor allem durch soziale Kompetenz, stabile Beziehungen und körperliche Gesundheit. Zur Therapie der depressiven Störungen gibt es medikamentöse und psychotherapeutische Verfahren sowie unterstützende Maßnahmen.

E-Mail: gbe@rki.de; www.rki.de/gbe

[23.09.2010, 21:16:02]
Dr. Nabil Deeb 
Die psychiatrische Patientin in der Schwangerschaft. Unipolare Depressionen prä- und postnatal . !



The psychiatric patient in the pregnancy. Unipolar depression, antenatal and postnatal.!


Nabil DEEB
Arzt – Physician – Doctor
PMI-Registered Doctors'Association
53140 Bonn / GERMANY


Depression in der Schwangerschaft :-

Schon in der Frühschwangerschaft weist jede fünfte Frau Zeichen der Depression auf, jedoch bleiben diese Symptome zumeist unerkannt und daher unbehandelt. Diese Frauen leiden aber nicht nur während der Schwangerschaft unter depressiven Zustandsbildern, sondern auch in der schwierigen Phase nach der Geburt sind viele Betroffenen überfordert. Eine Sensibilisierung für das Thema Depression in der Schwangerschaft kann die Situation dieser Frauen deutlich verbessern.

Die Schwangerschaft ist nicht für alle Frauen die Zeit der guten Hoffnung. Jede fünfte Frau hegt ambivalente Gefühle gegenüber ihrer Schwangerschaft, die sich sowohl auf ihre Gesundheit, Zukunftsperspektiven oder die Frage nach der neuen Verantwortung beziehen. Ganz unbegründet sind diese Befürchtungen nicht, denn eine Schwangerschaft kann verschiedene Krisensituationen bergen. Dies gilt vor allem dann, wenn eine Frau ungewollt schwanger wurde und sie die Schwangerschaft in Folge grundsätzlich ablehnt.

Depressionen, Alkohol- und Drogenprobleme führen ebenfalls in den meisten Fällen zu schwierigen und belastenden Schwangerschaftsverläufen. Aber auch akute Verlusterlebnisse durch Abort oder intrauterinen Fruchttod stellen, ebenso wie der Tod des Partners oder naher Angehöriger, eine ernsthafte Krisensituation dar. Nicht selten haben Schwangere auch bei unauffälligen Schwangerschaftsverläufen Angst um sich und ihr ungeborenes Kind sowie vor den Schmerzen während der Geburt. „Nur 30 Prozent der Frauen geben an, keine Angst vor der Geburt zu haben“, erklärte die Frauenbeauftragte in Österreich.


Depressionen frühzeitig erkennen :-

Psychiatrische Krankheitsbilder in der postpartalen Phase sind allgemein bekannt. Der Baby Blues ist ein häufiges Phänomen, das 20 bis 40 Prozent, manche Autoren sprechen von bis zu 80 Prozent, der Frauen betrifft. Weniger beachtet wird jedoch, dass jede fünfte Mutter auch unter einer manifesten postpartalen Depression leidet, die meist erst nach Tagen oder Wochen auftritt und einer Intervention bedarf. Selbst ohne anamnestische Vorbelastung folgt nach Geburten eine Phase der Erschöpfung und persönlichen Krise. Erst sechs Monate nach diesem Life Event ist im Normalfall mit einer Gewöhnungsphase und Stabilisierung der Familiensituation und Mutter-Kind-Beziehung zu rechnen, erwähnte Prof. Wimmer-Puchinger.
Für psychiatrische Störungen postpartal gibt es aber durchaus Prädiktoren, welche die betreuenden Personen, sowohl Arzt als auch Hebammen, hellhörig machen sollten. Eine Depression in der Anamnese, pränatale Angst oder Baby Blues zählen zu solchen Warnzeichen. Besonders gefährdet sind aber auch Frauen mit geringer Zufriedenheit in ihrer Partnerbeziehung oder fehlendem Partner, vor allem wenn sie wenig soziale Unterstützung erfahren und mit der Versorgung des Kindes unzureichend zurecht kommen beziehungsweise unter allgemeinem Stress stehen.


Geschlechtersensible PsychiatrieI: Unipolare Depressionen prä- und postnatal :-
Psychische Erkrankungen in der Schwangerschaft und im Wochenbett zeigen für Frauen eine bedeutsame Vulnerabilität an, die eine erstrangige Herausforderung für eine differenzierte psychiatrische Betreuung bilden.

Gender Medicine ist eine wissenschaftliche Perspektive, die systematisch auf geschlechtsdifferenzielle Aspekte in Epidemiologie, Ätiopathogenese, klinischer Phänomenologie, Verlauf und Therapie von Erkrankungen fokussiert. Innerhalb der Psychiatrie findet diese Zugangsweise in Women’s Mental Health Research ihre spezielle wissenschaftliche Akzentuierung (Blehar 2006). Einseitige psychosoziale oder neurobiologische Modelle würden zu kurz greifen, um diese bedeutsame geschlechtsdifferenzielle Dimension bei psychischen Störungen zu erfassen. In der fachärztlichen Ausbildung wie auch in der konkreten Versorgungspraxis werden Genderaspekte bisher noch ungenügend beachtet, obwohl mittlerweile zum Thema einer geschlechtsspezifischen Psychiatrie und Psychotherapie eine Reihe von vorzüglichen Monografien vorliegt (etwa Rohde u. Marneros 2007).

Neben Gesamtdarstellungen ist eine geschlechtersensible Perspektive vor allem auch dann klinisch relevant, wenn psychische Störungen in definierten Abschnitten des Lebenszyklus untersucht werden, die eine intrinsische Verwobenheit mit einem Geschlecht aufweisen. Dies zeigt sich eindrucksvoll im Falle von Schwangerschaft und Wochenbett für die Frau. Diese Zeitspanne lässt sich vorteilhaft als eine Übergangsphase im Lebenszyklus konzeptualisieren, die eine Reihe von bedeutsamen Herausforderungen und Entwicklungsaufgaben speziell für die Frau, aber auch den Partner, für die beiden als Paar beinhaltet. Sowohl konkrete soziokulturelle Einflüsse, psychologische und psychodynamische Aspekte als auch neurobiologische Verschiebungen bestimmen einen komplexen Anpassungsprozess, der für die Frau ein spezielles psychosomatisches und somatopsychisches Erleben bestimmt. In diesen Kontext sind die normativen physiologischen Veränderungen von Schwangerschaft, Entbindung und Postpartum ebenso zu stellen wie auch kontingente somatische und psychosoziale Stressoren.

Nach einer kurzen allgemeinen Skizzierung dieser Kontextbedingungen von Schwangerschaft und Wochenbett sollen wichtige psychische Störungen im Verlauf dieser Lebensabschnitte für die Frau dargestellt und wichtige Herausforderungen für die psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgungspraxis geschildert werden.

Übergangsphase im Lebenszyklus :-

Für die in Schwangerschaft und Wochenbett aufzunehmenden Herausforderungen und Entwicklungsaufgaben müssen auf mehreren Ebenen konstruktive Lösungen gefunden werden.

- Auf einer soziologischen Ebene geht es um die sukzessive Aneignung und Übernahme der Elternrolle, die eine Neudefinition und Erweiterung der aktuellen Partnerbeziehung, eine Abstimmung mit beruflichen Karrierevorstellungen und anderen sozialen Rollen verlangt. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass die moderne Gesellschaft für Frau und Mann nicht mehr dieselbe klare Rollendefinition und Aufgabenverteilung in einer Elternschaft wie noch vor wenigen Jahren bereithält. Ein grundlegender „Individualisierungsprozess“ hat mittlerweile auch den privaten Raum intimer Beziehungen und der persönlichen wie gemeinsamen Lebensplanung in ihnen erfasst. Er bedeutet für beide Partner einerseits einen enormen Zugewinn an Selbstverwirklichungsmöglichkeiten, andererseits aber auch ein verstärktes Ausmaß an Rollenverunsicherung. Beide Geschlechter müssen sich in diesem veränderten soziokulturellen Kontext unterschiedlichen Konfliktspannungen stellen (Beck und Beck-Gernsheim 1990).

- Auf einer psychologischen Ebene lassen sich einzelne Schritte des Übergangs zur Elternschaft skizzieren. Sie umfassen idealtypisch Abschnitte einer initialen Verunsicherung und Ambivalenz zu Beginn der Schwangerschaft, der allmählichen Anpassung und Konkretisierung, der folgenden Antizipation und Vorbereitung auf die Geburt, der schließlichen Entbindung des Kindes sowie der Umstellung auf das neue Familienleben. Es lassen sich in diesem Phasenmodell distinkte Anforderungen und Formen der Auseinandersetzung beschreiben. Ihnen ist ein variierendes Angstniveau zuzuordnen. Dieses kann bei der werdenden Mutter, aber auch bei dem künftigen Vater sehr unterschiedlich ausgeprägt sein (Gloger-Tippelt 1988).

- Auf einer psychodynamischen Ebene kommt es normativ zu einer Wiederbelebung von modellhaften Kind-Eltern-Erfahrungen aus der eigenen frühen Entwicklungsgeschichte. Sie betrifft so zentrale Beziehungsaspekte wie die einer intimen Gefühlsnähe, einer Fürsorge und Verantwortung, einer Anerkennung von Selbstständigkeit, einer Rivalität im Familiengefüge, einer Definition der sexuellen Identität. Das entwicklungspsychologisch geforderte erneute Durcharbeiten geht regelhaft mit einer Tendenz zu regressiven Erlebnisweisen einher. Eine Aktualisierung alter biografischer Konflikte und traumatischer Erfahrungen, aber auch die Chance zu adaptiven Lösungen auf einem reiferen Erwachsenenniveau ist gegeben. Auch auf dieser psychodynamischen Ebene ist es notwendig, trotz thematischer Überschneidungen, bei den künftigen Eltern geschlechtsdifferenzielle Entwicklungslinien anzunehmen (Colarusso 1990, Kapfhammer 1995)

- Forschungen der letzten Jahre unterstreichen, dass diese psychosozialen Anpassungsvorgänge an die Entwicklungsaufgaben von Schwangerschaft und Geburt auch von gewichtigen neurobiologischen Umschichtungen unterlagert sind. Diese garantieren nicht nur den physiologischen Schutz für das heranwachsende Baby in der Mutter. Zahlreiche neuroendokrine Veränderungen in erster Linie bei der Mutter, aber auch beim Vater fördern auf eine besondere Weise die biosoziale Reaktionsbereitschaft der Eltern, sich auf einen neuartigen Bindungsprozess mit dem Baby vorzubereiten (Carter 2006, Panksepp 2006, Young und Wang 2004). Während Psychologie und Psychodynamik des Übergangs in die Mutterrolle in zahlreichen Studien untersucht wurden, erfährt die väterliche Position erst seit Beginn der 70er Jahre ein nennenswertes wissenschaftliches Interesse in der psychologischen Forschung. Frühere, vor allem psychoanalytische Konzeptualisierungen der Vaterrolle beschränkten sich aber weitgehend auf die Perspektive des Kindes beziehungsweise den väterlichen Einfluss auf dessen frühkindliche Entwicklung (Mertens 1992). Eventuelle, die Entwicklung fördernde oder labilisierende Einflüsse auf den Vater selbst blieben bisher eher im Hintergrund (Kapfhammer 2007, Phares et al. 2005, Petzold 2006, Werneck 1998). Eine Beschränkung auf die psychische Morbidität von Frauen in Schwangerschaft und Wochenbett stellt selbstverständlich eine Verkürzung einer geschlechtersensiblen Dimension dar. Sie dokumentiert hierin einerseits eine für Frauen besondere klinische Herausforderung hinsichtlich psychischer Störungen in diesen Abschnitten, sie spiegelt anderseits aber auch ein bedeutsames Forschungsdefizit im Falle der Männer wider.

Unipolare Depressionen :-

Bis zu 70 Prozent der werdenden Mütter berichten zu irgendeinem Zeitpunkt ihrer Schwangerschaft über depressive Symptome. In diese hohe Prävalenzzahl depressiver Symptome gehen sicherlich auch Beschwerden mit ein, die wie zum Beispiel starke Müdigkeit, Vitalitätsverlust, Schlafstörungen, Libidominderung oder körperliche Missbefindlichkeit unmittelbar aus dem physiologischen Zustand der Schwangerschaft resultieren. Auch direkt mit der Schwangerschaft assoziierte, nicht selten übersehene somatische Störungen beziehungsweise Komplikationen wie Anämie, diabetische Stoffwechsellage oder Schilddrüsendysfunktionen (besonders Autoimmunthyreoiditis) können zu diesen Beschwerden führen (Pedersen et al. 2007). Diese psychovegetativen Symptome weisen unter Umständen aber auch auf ernsthafte depressive Verstimmungen hin.

Legt man strengere diagnostische Richtlinien gemäß strukturierter klinischer Interviews an, dann leiden ca. zehn bis 15 Prozent der schwangeren Frauen an klinisch relevanten depressiven Störungen, die sich in Schweregrad und Verlauf in nichts von depressiven Erkrankungen zu anderen Zeiten und in anderen psychosozialen Kontexten unterscheiden (Andersson et al. 2006, Bennett et al. 2004). Eine hohe Assoziation mit Angstsymptomen ist klinisch festzuhalten (Faisal-Cury und Menezes 2007). Folgende Frauen tragen ein erhöhtes Risiko, im Laufe ihrer Schwangerschaft an einer depressiven Störung zu erkranken: positive Eigenanamnese früherer depressiver Episoden, familiäre Belastungen hinsichtlich affektiver Störungen, gravierende aktuelle negative Lebensereignisse, anhaltende partnerschaftliche Disharmonie, ungelöste Schwangerschaftskonflikte, unerwünschte Schwangerschaft, jüngeres Lebensalter, mehrere jüngere Kinder bei überwiegender oder ausschließlicher Erziehungsverantwortung. Eigenständig müssen ferner als negative soziale Einflussfaktoren diskutiert werden Armut, mangelnde soziale Unterstützung, Migrantenstatus, sprachliche Barrieren, häusliche Gewalt (Raynor 2006). Für Frauen mit einer depressiven Vorerkrankung kann allgemein nicht behauptet werden, dass die Zeit einer Schwangerschaft eine erwartbare protektive oder positive Wirkung auf den Verlauf entfalte, eher im Gegenteil (Altschuler et al. 1998, Paykel 2003).

Effekt auf Verlauf der Schwangerschaft :-

Eine unbehandelte oder auch nur unzureichend therapierte Depression übt einen eigenständigen negativen Effekt auf den Verlauf einer Schwangerschaft aus, wobei komplexe Interaktionen anzunehmen sind. Mit einer depressiven Verstimmung häufig assoziierte riskante Verhaltensweisen wie Fehlernährung, Nikotin- und Alkoholkonsum, Drogenmissbrauch tragen eher zu einer Beeinträchtigung des intrauterinen Wachstums des Kindes bei, während psychologischer Stress, der einer depressiven Verstimmung inhärent ist, das Risiko einer vorzeitigen Wehentätigkeit erhöht (Jablensky et al. 2005, O’Keane und Marsh 2007). Eine Depression in der Schwangerschaft stellt nicht zuletzt einen bedeutsamen Risikofaktor auch für eine postnatale Depression dar (Heron et al. 2004, O’Hara 1995).


Therapeutische Perspektive :-

In einer therapeutischen Perspektive muss der Frau mit einer depressiven Voranamnese oder einer aktuellen antidepressiven Medikation und bekundetem Kinderwunsch oder bereits eingetretener Schwangerschaft eine besondere Aufmerksamkeit gelten. Psychoedukation, umfassende Beratung hinsichtlich möglicher und wahrscheinlicher Risiken sowie soziale Unterstützung sind grundlegende Elemente der ärztlichen Führung, die von Anfang der Schwangerschaft auf eine engmaschige Kooperation zwischen Gynäkologen und Psychiater abzielen sollte (Abel 2007). Leichte bis mittelschwer ausgeprägte depressive Verstimmungen in der Schwangerschaft lassen sich möglicherweise vorteilhaft mittels Psychotherapie behandeln. Auf positive Erfahrungen mit interpersoneller Psychotherapie (Shwartz et al. 1997, Spinelli 1997, Spinelli und Endicott 2003), kognitiver Verhaltenstherapie (Affonso et al. 1999, Steinberg und Bellavance 1999) und psychodynamischer Psychotherapie (Trad 1991) kann hingewiesen werden. In einer systematischen Bewertung der bisher vorliegenden empirischen Studien wird aber kritisch festgehalten, dass derzeit noch keine verbindlichen Behandlungsempfehlungen hinsichtlich psychotherapeutischer und psychosozialer Interventionen unter dieser Indikationsstellung abgleitet werden können (Dennis et al. 2007).

So muss derzeit auch offen bleiben, ob psychotherapeutische Ansätze Frauen angeraten werden können, die wegen einer Depression mit Antidepressiva behandelt werden, einen Kinderwunsch artikulieren, deswegen ihre Medikamente absetzen wollen, um eine Konzeption sowie das erste Trimenon sicherer gestalten zu können. Eine prospektive Studie legte eindrucksvoll nahe, dass es nach einem solchen Absetzen in einem sehr hohen Prozentsatz zu einem Rezidiv kam (Cohen et al. 2006). Es existieren keine Daten zur entscheidenden Frage, ob Psychotherapie dieses klinisch bedeutsame Rückfallrisiko reduzieren kann.

Während der Schwangerschaftsmonate ist in Abhängigkeit des bisherigen Krankheitsverlaufs der Depression, des eventuellen Wiederauftretens depressiver Symptome nach Absetzen der Medikamente, der Schwere dieser depressiven Verstimmung, der erwartbaren Rezidivrisiken in der weiteren Schwangerschaft und vor allem im Postpartum eine antidepressive Medikation zu diskutieren. Sowohl für traditionelle Trizyklika als auch für SSRI, SSNRI, NaSSA und andere Antidepressiva kann zunächst generell eine hinreichende Sicherheit mitgeteilt werden, wenngleich für einige neuere Antidepressiva noch eine ungenügende empirische Datenlage besteht (Ross et al. 2005, Way 2007). Trotzdem ist bei jeder Indikation für eine antidepressive Medikation eine sehr sorgfältige individuelle Kosten-Nutzen- Erwägung anzustellen. Hierbei ist in der Interpretation vorliegender Analysen gepoolter Beobachtungsdaten oder bevölkerungsgestützter Studien prinzipiell zu beachten, dass neben den Haupteinflüssen Medikamentenexposition und mütterliche Depression auch noch viele andere unkontrollierte Variablen bei berichteten Einzelrisiken wie verringertes Geburtsgewicht und reduzierte Gestationszeit einfließen.

SSRI werden mittlerweile aufgrund ihres Sicherheits- und Verträglichkeitsprofils als Mittel der ersten Wahl angesehen (Austin 2006, Einarson und Einarson 2005). Positive Vorerfahrungen mit einem bestimmten Präparat sollten in der konkreten Entscheidung ein größeres Gewicht erlangen als mögliche Bedenken, die sich aus vereinzelten Studien ergeben könnten (Freeman 2007). Dennoch gilt es, beispielsweise die unter Paroxetin beobachteten Einzelfälle einer kardiovaskulären Fehlbildung bei Exposition im ersten Trimenon (Sanz et al. 2005, vergleiche auch Diskussion in New Engl Med 356: 26, Green 2007, Loudik et al 2007, Alwan et al. 2007) oder die sehr seltenen, aber höchst problematischen Inzidenzen einer persistierenden pulmonalen Hypertension bei SSRI-Behandlung im dritten Trimenon (Chambers et al. 2006) sehr kritisch weiterhin im Auge zu behalten. Fluoxetin könnte möglicherweise aufgrund der langen Halbwertszeit und assoziierten Kumulationsneigung bei Neugeborenen verstärkt zu Anzeichen einer serotonergen Übererregung führen (Laine et al. 2003). Es ist im Einzelfall und in Abhängigkeit von der medikamentösen Kontrolle der depressiven Symptome im bisherigen Krankheitsverlauf dann zu überprüfen, ob nicht eine Reduktion der Tagesdosis in der Woche vor der Entbindung möglich ist, um das Risiko dieser perinatalen Nebenwirkungen für das Baby zu reduzieren. Bei anderen SSRI (besonders Paroxetin, Nordeng und Spigset 2005) kann es wiederum nach Entbindung zu Entzugssyndromen kommen (Gentile 2007). Sowohl in dieser Hinsicht als auch angesichts eines sehr hohen Rezidivrisikos in der Postpartalzeit ist ein vollständiges Absetzen der Medikamente nicht zu verantworten. Unter den Trizyklika besitzen solche mit sekundären Aminen (zum Beispiel Nortriptylin) wegen der geringeren orthostatischen und anticholinergen Nebenwirkungen einen gewissen Vorteil gegenüber solchen mit tertiären Aminen (zum Beispiel Amitriptylin). Maprotilin und MAO-Hemmer sollten in der Schwangerschaft nicht verordnet werden. Im dritten Trimenon ist infolge des größeren Verteilungsvolumens der schwangeren Frau sowohl für die Trizyklika als auch die SSRI eine Dosisanpassung vorzunehmen (Wisner et al. 1999, Hostetter et al. 2000).

Wenngleich die Maxime einer minimal wirksamen Dosierung anzustreben ist, sollte eine verlässliche Symptomkontrolle immer vorrangiges Ziel sein. Bei schweren Depressionen vor allem mit psychotischen und suizidalen Symptomen kann eine Elektrokrampftherapie (EKT) auch in der Schwangerschaft mit hoher Sicherheit und großer Effizienz durchgeführt werden (Schüle und Kapfhammer 2004).


Post Partum :-

Nach einer Entbindung, im Wochenbett und im weiteren Verlauf des ersten postnatalen Jahres liegt die Rate einer Major Depression ohne psychotische Zeichen bei ca. zehn bis 15 Prozent (Buist 2006, O’Hara 1995). Es ist nach wie vor nicht völlig geklärt, ob die Inzidenz von „postnatalen depressiven Störungen“ im Vergleich zu den Schwangerschaftsmonaten erhöht ist. Ältere Studien scheinen ein größeres Risiko anzuzeigen (Cox et al. 1982, Kumar und Robson 1984). Die „postnatale Depression“ unterscheidet sich syndromal nicht grundlegend von depressiven Störungen in anderen Lebensabschnitten. Für die aktuelle Erkrankung spielen aber die besonderen Umstände der Mutterschaft, Probleme und Konflikte in der frühen Mutter- Kind-Interaktion, die veränderten partnerschaftlichen Beziehungen, aber auch mangelhafte oder fehlende Ressourcen im sozialen Netz thematisch eine maßgebliche Rolle im depressiven Erleben der Mutter (Riecher-Rössler und Rohde 2005).

Eine postnatale Depression muss klinisch von den so genannten „Heultagen“ oder dem „Maternity Blues“ differenziert werden, die mehr als die Hälfte aller Mütter betreffen. Es imponiert bei ihnen ein emotional-hyperästhetisches Syndrom mit vorübergehender Weinerlichkeit, Empfindsamkeit, leichter Irritabilität, ängstlicher Besorgtheit, subjektiv verspürter Beeinträchtigung der Konzentration, diskreten Gefühlen persönlicher Entfremdung, körperlichem Unwohlsein, Appetit- und Schlafstörungen und gelegentlich euphorischer Stimmungslage. Eine tageszeitliche Fluktuation in der Ausprägung der Symptome ist häufig. Typischerweise setzen die emotionalen Veränderungen im Laufe der ersten Woche, meist nicht vor dem dritten postpartalen Tag ein, dauern zwischen Stunden und wenigen Tagen, verlaufen jedoch bei einer Subgruppe von Frauen auch länger. Die klinische Bedeutung dieses länger andauernden und dann auch meist intensiveren „Maternity Blues“ ist, dass er letztlich in eine postnatale Depression übergeht, was in ca. zehn Prozent der Fall ist (Kapfhammer 2002). Ätiopathogenetisch stellen sich die postnatalen Depressionen als sehr komplex vermittelt dar. Nachgewiesene neurobiologische Veränderungen ergeben nach wie vor ein inkonsistentes Bild (Zonana und Gorman 2005). Während für die „Heultage“ vorrangig ein psychobiologischer Adaptationsprozess angenommen wird, spielen bei der postnatalen Depression auch psychosoziale Einflüsse eine gewichtige Rolle. In einer Metaanalyse fanden O’Hara und Swain (1996), dass eine positive psychiatrische Anamnese, psychologische Probleme schon während der Schwangerschaft, eine konfliktreiche Partnerbeziehung, eine mangelhafte soziale Unterstützung sowie belastende Lebensereignisse die stärksten Prädiktoren für eine „postnatale Depression“ seien.


Negativ für Bindungsverhalten :-

Unbehandelt können postnatale Depressionen lange Monate währen. Das Suizidrisiko scheint insgesamt bei jenen Depressionen ohne psychotische Symptomatik nicht erhöht zu sein (Appleby 1991, Appleby et al. 1998). Das Rezidivrisiko sowohl in künftigen Index- Zeiträumen nach einer neuen Schwangerschaft als auch in anderen Lebensabschnitten ist beträchtlich erhöht (Buist 2006). Immer deutlicher zeichnet sich der negative Einfluss einer postnatalen Depression der Mutter auf das frühe Bindungsverhalten mit dem Baby, die weitere emotionale und kognitive Entwicklung des Kindes, aber auch auf die Qualität der partnerschaftlichen Beziehung ab (Oates 2006).


Therapeutische Perspektive

In einer therapeutischen Perspektive stellt sich einerseits die Frage einer möglichen prophylaktischen Intervention bei Risikopatientinnen, selbst wenn der bisherige Schwangerschaftsverlauf unproblematisch verlaufen ist, anderseits einer wirksamen antidepressiven Behandlung von depressiv erkrankten Müttern. Wisner und Wheeler (1994) sowie Wisner et al. (2001, 2004) belegten die Effizienz einer prophylaktischen Gabe von antidepressiven Medikamenten. Sichel et al. (1995) berichteten über positive Erfahrungen auch mit Östrogen als Prophylaxe in einer offenen Studie. Gregoire et al. (1996) bestätigten diese Resultate in einer doppelblinden, plazebokontrollierten Studie für 17-􀁅-Östradiol. Ähnliche Ergebnisse erzielten auch Ahokas et al. (2000, 2001). Für einen gezielten Einsatz von Progesteron sprechen die vorliegenden empirischen Daten nicht (Granger und Underwood 2001). Sowohl Interpersonale Psychotherapie als auch kognitive Verhaltenstherapie haben in einigen kontrollierten Studien ermutigende Ergebnisse bei Hochrisikopatientinnen in einer prophylaktischen Intervention und bei Müttern mit postnataler Depression aufgezeigt (Appleby et al. 1997, Cooper et al. 2003, Klier et al. 2001, Milgrom et al. 2005, Misri et al. 2004, Murray et al. 2003, O’Hara et al. 2000, Zlotnick et al. 2001, 2006). Für psychodynamische Ansätze liegen bisher nur sehr wenige Erfahrungen aus Einzeltherapien vor (Arieti 1983, Trad 1995). Selbsthilfegruppen und supportive Beratungen können Müttern mit typischen Schwierigkeiten in den neuen Rollenherausforderungen ebenfalls wichtige positive Effekte vermitteln, wenngleich diese Ansätze alleine bei Frauen mit bedeutsamer depressiver Verstimmung oft nicht ausreichen (Nonacs 2005). Zudem muss für psychosoziale und psychotherapeutische Maßnahmen allgemein festgehalten werden, dass ihre Effekte allenfalls für kurze Zeitspannen untersucht worden sind.

Der Einsatz von Antidepressiva bei postnataler Depression ist in der psychiatrischen Versorgung sehr verbreitet und kann allgemein auf recht gute Ergebnisse verweisen, ist aber bisher nur selten systematisch untersucht worden (Dodd et al. 2006, Ragan et al. 2005): SSRI werden allgemein mit einem Stillen als vereinbar eingestuft, bei Fluoxetin ist die lange Halbwertszeit und eine eventuelle Kumulationsneigung bei Übertritt in die Muttermilch zu beachten. Auch die Trizyklika werden vergleichbar beurteilt, wobei in den einzelnen Studien eine große Variabilität der Plasmakonzentrationen in der Muttermilch beobachtet wurde. Für Doxepin wurde ein toxischer Zwischenfall mit Atemdepression des Babys berichtet. Höhere Konzentrationen wurden auch für Venlafaxin beobachtet. Bei einer Reihe moderner Antidepressiva liegen noch unzureichende Daten vor. In jedem Fall muss die Indikationsstellung einer antidepressiven Medikation sehr sorgfältig erwogen und bei Stillwunsch der Mutter eine detaillierte Aufklärung und ein engmaschiges Monitoring erfolgen. Von großer Wichtigkeit ist die Korrektur einer eventuell bestehenden hypothyreoten Stoffwechsellage (Stagnaro- Green 2002). Auch für pharmakologische Interventionen muss allgemein festgehalten werden, dass angesichts der hohen klinischen Relevanz einer postnatalen Depression bisher ein noch großer Forschungsbedarf vor allem in einer Langzeitperspektive besteht (Chabrol und Callahan 2007).


Geschlechtersensible Psychiatrie: Die psychiatrische Patientin in der Schwangerschaft :-
Gerade die medikamentöse Therapie von Schwangeren stellt Psychiater vor eine besondere Herausforderung. Es gilt, die Mutter einer adäquaten Therapie zuzuführen und gleichzeitig das teratogene Risiko minimal zu halten. Ein Überblick über häufige Störungen und deren Behandlung.
Der allmählichen Etablierung einer eigenständigen „perinatalen Psychiatrie“ wird in Wissenschaft und Versorgung sukzessive Rechnung getragen. Dies setzt eine engmaschige Kooperation zwischen Psychiatern, Gynäkologen und Pädiatern in ambulanten und klinischen Einrichtungen voraus. Da im Krankheitsverlauf die Gesundheit und das Wohlergehen nicht nur der Mutter, sondern auch des Babys unmittelbar betroffen sind und im Erkrankungsfall auch weitreichende Konsequenzen für die Familie insgesamt auftreten, sind mit dieser geschlechtersensiblen Perspektive auch wichtige ärztlich- ethische Fragestellungen verbunden.


Bipolar affektive Störungen :-
Der in der Regel frühe Erkrankungsbeginn von bipolar affektiven Störungen fällt bei betroffenen Frauen mit der Zeit ihrer intensivsten Familienplanung zusammen. Bedeutsam ist ferner, dass infolge des rezidivierenden Krankheitsverlaufs viele junge Frauen sich auch in einem relativ ausgeglichenen seelischen Zustand befinden können und bei eingetretener Schwangerschaft in den weiteren Monaten ihre andauernde Vulnerabilität nicht bedenken. Wiederum kann es gerade im Verlauf von Langzeitbehandlungen häufig zu ungewollten und ungeplanten Schwangerschaften kommen. Es sollte daher eine grundlegende Haltung des betreuenden Arztes sein, jeder Frau mit bipolarer Krankheitsanamnese einen zuverlässigen Konzeptionsschutz anzuraten und künftige Schwangerschaften bewusst mit fachärztlicher Beratung und engmaschiger Führung während Schwangerschaft und Wochenbett zu planen.


Wochenbettpsychosen :-
Es besteht wissenschaftliche Einigkeit darüber, dass Frauen mit bipolar affektiver Disposition zu den Hochrisikopatientinnen gehören, im Wochenbett ein psychotisches Rezidiv zu erleiden. In einer nosologischen Einordnung der Wochenbettpsychosen sprechen derzeit die besten Argumente dafür, dass sie mehrheitlich Varianten einer bipolar affektiven Störung darstellen. Auf einer syndromalen Ebene imponieren einerseits maniforme und schizoaffektive Zustandsbilder mit oft ausgeprägter Verwirrtheit, Ratlosigkeit, oneiroidem Erleben, Desorganisiertheit des sozialen Verhaltens, Halluzinationen, einem Pendeln zwischen psychomotorischer Erregtheit und Stupor sowie rasch wechselnden, zum Teil extremen Affektzuständen. Eine ausgesprochene Fluktuation und Variabilität der psychopathologischen Symptome ist typisch. Geschlossene Wahnsysteme sind vergleichsweise seltener, auch wenn bunte Wahnideen mit heftiger Wahndynamik vorgetragen werden können. Andererseits imponieren depressive Zustandsbilder eines melancholischen Typus. Relativ häufig bestehen hier synthyme Wahnvorstellungen


Schizophrene Störungen :-
Der Krankheitsverlauf gerade chronisch schizophrener Frauen in Schwangerschaft und Wochenbett ist selten Gegenstand systematischer Forschungen gewesen. Ein Zusammenhang zu einer komplex vermittelten reduzierten Fertilität mag in früheren Jahrzehnten ein Grund hierfür gewesen sein. Wenngleich schizophrene Frauen im Vergleich zu gesunden Frauen auch heute noch weniger Kinder haben, steigen die Konzeptionsraten unter den Bedingungen verbesserter pharmakologischer Behandlungen und sozialpsychiatrischer Unterstützungsangebote deutlich. Schwangerschaften erfolgen aber häufig ungeplant und ungewollt, resultieren nicht selten aus sexuellen Missbrauchserfahrungen und gehen häufig auch mit verschiedenen sexuell transmittierten Infektionskrankheiten einher. Armutsbedingungen, ungünstige familiäre Verhältnisse und nachteiliges Gesundheitsverhalten können den Verlauf der Schwangerschaftsmonate und die Wochenbettzeit bestimmen. Wenngleich einige Patientinnen während der Schwangerschaftsmonate eine gewisse Verbesserung ihres psychopathologischen Status erfahren können und zuweilen auch mit den Herausforderungen der Mutterrolle konstruktiv umzugehen lernen, stellen die vielfältigen psychobiologischen und psychosozialen Belastungen von Schwangerschaft und Mutterschaft für eine große Mehrheit vor allem der chronisch schizophrenen Frauen eine Überlastung dar und bedingen meist eine Verschlechterung des Verlaufs. Im Wochenbett besteht ein hohes psychotisches Rezidivrisiko. Die Gefahr eines richterlichen Entzugs der elterlichen Fürsorgepflicht für das Baby ist dann gegeben. Die Rate der perinatalen Komplikationen erscheint gegenüber Frauen aus der Allgemeinbevölkerung erhöht zu sein, zeigt aber keine exzessiven Risiken im Vergleich mit anderen psychischen Störungen an.


Angststörungen :-
Obwohl Angstsymptome und Angststörungen sehr wahrscheinlich in Schwangerschaft und Wochenbett eine hohe Prävalenz haben und bedeutsame negative Einflüsse auf die fetale Reifung und die spätere postnatale psychosoziale Entwicklung angenommen werden müssen, haben sie in der empirischen Forschung im Vergleich zur ante- und postnatalen Depression bisher eine deutlich geringere Aufmerksamkeit erfahren. Panikstörungen können erstmals in der Schwangerschaft auftreten mit einem überwiegenden Manifestationszeitraum im ersten Trimenon. Der Einfluss einer Schwangerschaft auf schon vorbestehende Panikstörungen lässt ein inkonsistentes Bild erkennen. Sowohl mögliche symptomatische Verbesserungen als auch Verschlechterungen sind möglich. In den meisten Fällen aber ändert sich die Verlaufsdynamik nicht grundlegend. Fast regelhaft muss mit einer verstärkten Panikanfälligkeit gerechnet werden, wenn wegen einer eingetretenen Schwangerschaft eine etablierte Medikation ausgeschlichen und abgesetzt wird. Das Wochenbett hingegen gilt allgemein als ein Zeitraum eines erhöhten Erkrankungs- beziehungsweise Rezidivrisikos, auch in jenen Fällen, wo es zuvor während der Schwangerschaft zu einer symptomatischen Verbesserung gekommen ist. Für andere Angststörungen wie die generalisierte Angststörung oder die soziale Phobie existieren bis jetzt keine systematischen Untersuchungen für die Zeiträume von Schwangerschaft und Wochenbett. Negative Einflüsse von unbehandelten Angststörungen auf den Verlauf der Schwangerschaft werden durch eine Reihe von Untersuchungen nahe gelegt, und zwar sowohl hinsichtlich eines reduzierten Geburtsgewichts als auch einer vorzeitigen Wehentätigkeit.


Zwangsstörungen :-
Die Indexzeiträume von Schwangerschaft und Wochenbett bergen offensichtlich auch ein erhöhtes Risiko für eine Ersterkrankung, ein Rezidiv oder eine symptomatische Verschlimmerung einer Zwangsstörung.

Die psychiatrische Patientin in der Schwangerschaft. Unipolare Depressionen prä- und postnatal .

The psychiatric patient in the pregnancy. Unipolar depression, antenatal and postnatal.

Le patient psychiatrique de la grossesse. La dépression unipolaire, prénatals et postnatals.

Den psykiatriska patienten i graviditeten. Unipolär depression före och efter födseln.


Rest der Literatur beim Verfasser .


Mit freundlichen kollegialen Grüßen

Ihr

Nabil DEEB
Arzt – Physician – Doctor
PMI-Ärzteverein e.V.
Palästinamedico International Ärzteverein – ( P M I ) e.V.
Department of Medical Research
Département de la recherche médicale

P.O. Box 20 10 53
53140 Bonn – Bad Godesberg / GERMANY

&

Nabil DEEB
Arzt – Physician – Doctor
PMI-Ärzteverein e.V.
Palästinamedico International Ärzteverein – ( P M I ) e.V.
Department of Medical Research
Département de la recherche médicale

P.O. Box 10 01 35
53439 Bad Neuenahr / GERMANY


e.mail: doctor.nabil.deeb.pmi.germany@googlemail.com

or

e.mail: doctor.nabilabdulkadirdeeb@googlemail.com
 zum Beitrag »

Schreiben Sie einen Kommentar

Überschrift

Text

Die Newsletter der Ärzte Zeitung

Lesen Sie alles wichtige aus den Bereichen Medizin, Gesundheitspolitik und Praxis und Wirtschaft.

Weitere Beiträge aus diesem Themenbereich

Mütter stellen früh die Weichen für Babys Gesundheit

Dicke Mutter = dickes Baby: Diese Gleichung geht oft auf - leider. Ernährungs-Experten tauschen sich daher auf einem Kongress über den frühen Einfluss der mütterlichen Ernährung u.a. auf das Diabetesrisiko des Kindes aus und geben Tipps. mehr »

Merkel beansprucht Führung weiter für sich

Drastische Einbußen, aber immer noch vorn: Die Wähler versetzen der Union einen Kinnhaken. Die große Koalition scheint passé. Auch die Umfrageteilnehmer der "Ärzte Zeitung" hatten bereits im Vorfeld eine neue "GroKo" abgelehnt. mehr »

Bei Dauerschmerz leidet auch das Gedächtnis

Wird der Geist träger, geht das zulasten von Lebensqualität und Unabhängigkeit. Eine US-Studie hat den Einfluss anhaltender Schmerzen auf Kognition und Demenzrisiko untersucht. mehr »