Ärzte Zeitung online, 04.05.2017

Ketamin

US-Psychiater sind vorsichtig

Ketamin scheint zwar besonders rasch gegen Depressionen zu wirken, ist aber bei der Anwendung nicht unproblematisch. Psychiater aus den USA haben daher in einem Statement erste Regeln für die Behandlung festgelegt.

Von Thomas Müller

Ketamin: US-Psychiater sind vorsichtig

Eine Infusion mit Ketamin kann bei schweren Depressionen erstaunliche Resultate erzielen.

© Anna Jurkovska / Fotolia

NEW HAVEN/USA. Das Anästhetikum Ketamin wird in den USA offenbar immer häufiger off-label bei schwer behandelbaren Depressiven infundiert.In einer Metaanalyse von sieben placebokontrollierten Studien bescheinigte die American Psychiatric Association (APA) dem Wirkstoff zwar eine "überzeugende Evidenz" für eine schnelle und robuste Wirksamkeit bei Depressionen, allerdings gibt es bislang keine einzige größere Studie zur antidepressiven Ketamin-Behandlung. An den sieben von der APA analysierten Untersuchungen hatten zusammen weniger als 150 Patienten teilgenommen. Ein APA-Ausschuss um Dr. Gerard Sanacora von der Yale-Universität in New Haven mahnt daher in einem aktuellen Konsensus-Statement zur Vorsicht im Umgang mit dem Wirkstoff und nimmt einige Aspekte der Behandlung kritisch unter die Lupe (JAMA Psychiatry 2017;74:399–405):

Patientenauswahl: Die beste Evidenz liegt laut Konsensus für Depressive ohne psychotische Symptome vor, doch auch hier nur über einen Zeitraum von einer Woche. So könne eine einmalige Infusion die Stimmung etwa eine Woche lang aufhellen. Neue Studien deuten darauf hin, dass wiederholte Infusionen die Symptome länger kontrollieren. Vor einer Behandlung mit Ketamin sollte die Diagnose noch einmal genau überprüft werden. Auch ist darauf zu achten, ob zuvor tatsächlich mit unterschiedlichen Medikamenten in ausreichender Dosierung behandelt worden ist und ob Kontraindikationen für die Gabe des Anästhetikums vorliegen.

Expertise: Die Verabreichung von Anästhetika erfordert besondere Kenntnisse und Erfahrung, auch wenn bei Depressiven niedrigere Dosierungen als in der Anästhesie angewandt werden. Zu den Risiken der Behandlung zählen etwa eine plötzliche Blutdruck- und Herzfrequenzerhöhung. Bei der Therapie sollte daher ein Arzt anwesend sein, der kardiovaskuläre Probleme erkennen und entsprechend eingreifen kann. Kenntnisse zum Umgang von Patienten mit plötzlichen Verhaltensänderungen sind ebenfalls ratsam – unter Ketamin können dissoziative Zustände auftreten. Empfohlen wird zudem ein Notfallplan für Patienten mit kardiovaskulären Ereignissen oder schwerwiegenden Verhaltensänderungen.

Behandlung: In den Studien wurde zumeist mit 0,5 mg/kg KG i. v. über 40 Minuten hinweg therapiert. Damit erreichen Ärzte in der Regel Peak-Plasma-Werte von 70–200 ng/ml – etwa ein Zehntel der Konzentrationen, wie sie in der Anästhesie üblich sind. Inzwischen gibt es auch begrenzte Daten zu anderen Dosierungen und Infusionszeiten. So könne eine Dosisanpassung bei Patienten mit einem BMI über 30 nötig sein, erläutern die Experten. Da die Evidenz für solche Therapieschemata noch gering ist, sollten Ärzte bei Abweichungen besonders vorsichtig sein und auch mit den Patienten im Voraus darüber sprechen.

Für die Therapie empfehlen die US-Psychiater eine Standardprozedur (SOP). Sie sollte eine genaue Evaluation vor Therapiebeginn und das Patienteneinverständnis enthalten, ebenso die Bestimmung von Blutdruck, Herzfrequenz sowie Sauerstoffsättigung. Während der Infusion raten die APA-Psychiater zur Beobachtung von Atemfunktion, Blutdruck, Puls und Bewusstseinszustand, auch sollten Kriterien für einen Abbruch der Behandlung festgelegt werden.

Wird eine längerfristige Therapie erwogen, so scheint nach Studiendaten eine Behandlung zweimal pro Woche häufigeren Infusionen überlegen zu sein. Sprechen die Patienten nach drei Infusionen nicht an, machen weitere offenbar keinen Sinn.

Wie häufig Patienten gefahrlos mit Ketamin behandelt werden können, lasse sich aus den bisherigen Daten kaum schließen, so die Ärzte um Sanacora. Einige Zentren bevorzugen Zyklen über zwei bis drei Wochen mit zwei bis drei Infusionen pro Woche. Nach zwei Monaten sollten die Patienten jedoch nicht mehr als eine Behandlung pro Woche benötigen. Generell müsse die Behandlung nach einiger Zeit ausgeschlichen werden.

Nebenwirkungen und Missbrauch: Langfristig angewandt kann Ketamin zu kognitiven Einschränkungen führen und das Suchtverhalten fördern. Wollen Patienten beharrlich weitere Behandlungen oder verschweigen sie eine Therapie in anderen Kliniken, sind dies Warnzeichen. Mitunter macht auch ein allgemeines Drogenscreening vor der Behandlung Sinn. Um Missbrauch zu verhindern, spricht sich die APA strikt gegen eine Therapie bei den Patienten zuhause aus, etwa mit Tabletten oder I.m.-Formulierungen.

In einem Editorial zu dem Statement schlägt der Psychiater Dr. Charles Zorumski von der Universität in St. Louis vor, Ketamin primär in Studien anzuwenden. Er sieht große Risiken bei einer wenig kontrollierten Anwendung außerhalb klinischer Untersuchungen. So sei nicht klar definiert, welche Patienten für die Therapie infrage kommen, auch sei bisher nicht geregelt, welche Ausbildung für Psychiater nötig sei, um das Mittel sicher anzuwenden. Schließlich könnte es bei einer längeren Anwendung zu Sucht und kognitiven Problemen kommen. Solche Risiken müssten erst in Studien erforscht werden.

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