Ärzte Zeitung, 23.02.2015

Bei Schmerzen

Wie gefährlich ist die Injektion von Steroiden?

Vor Steroidinjektionen in den Epiduralraum hat die US-Behörde FDA im letzten Jahr gewarnt. Eine Task Force aus 14 Fachgesellschaften hält jetzt dagegen: Die Kritik sei überzogen; bei richtiger Medikamentenwahl sei das Verfahren sicher und effizient.

Von Elke Oberhofer

REDWOOD CITY. Im April 2014 hatte die US-Arzneimittelbehörde FDA (Food and Drug Administration) in einem öffentlichen Kommuniqué (FDA Safe Use Initiative) vor der Injektion von Steroiden in den Epiduralraum gewarnt.

Dies könne, wenn auch nur in seltenen Fällen, schwere Nebenwirkungen wie Erblindung, Schlaganfall und Tod zur Folge haben.

Als Reaktion darauf haben sich 14 US-Fachgesellschaften in einer Task Force zusammengeschlossen und eine Gegendarstellung erarbeitet. Diese ist in Form eines offenen Briefs in der Zeitschrift "Pain Medicine" erschienen (online 13. Januar).

Die Darstellung der FDA, so der Vorwurf, lege nahe, dass Grund bestehe, an der Effektivität und Sicherheit epiduraler Steroidinjektionen (ESI) generell zu zweifeln. Dies sei unangemessen und einseitig.

Vorsicht: partikelförmige Steroide

An der Task Force beteiligt sind unter anderem die American Academy of Pain Medicine, die American Pain Society, die American Association of Neurological Surgeons, die American Society of Anaesthesiologists und das American College of Radiology.

Wie die Autoren um David J. Kennedy von der Stanford University in Kalifornien betonen, beschränkten sich Berichte von ernsten Komplikationen in diesem Zusammenhang auf einzelne Fälle.

Prospektive Studien hätten dagegen keine schweren neurologischen Komplikationen ergeben, und zwar unabhängig von Zugang, Injektionsstelle oder -technik.

Die Experten weisen vor allem darauf hin, dass in allen Fällen mit schweren Komplikationen partikelförmige Steroide zum Einsatz gekommen waren. Diese hätten wahrscheinlich zu Embolien geführt, die dann in Infarkten resultierten.

Zu den partikelförmigen Steroiden gehören beispielsweise Triamcinolon oder Methylprednisolon.

Kennedy und Kollegen raten, insbesondere transforaminale Steroidinjektionen (TFIS) mit Dexamethason als Erstlinien-Medikament durchzuführen. Die Partikelgröße bei diesem "nicht-partikulären" Steroid ist deutlich kleiner, sie liegt unter der Größe von Erythrozyten.

Selbst bei Injektion in ein Blutgefäß, so die Task-Force-Autoren, könne es damit zu keiner Embolie kommen. "Partikelförmige" Steroide empfiehlt das Team dagegen allenfalls als Zweitlinien-Therapie.

Sie sollten nur bei TFIS in der Lendenwirbelregion Anwendung finden, und auch nur dann, wenn das "nicht-partikuläre" Präparat keine ausreichend lange Schmerzlinderung bewirkt habe.

Effizienz durch robuste Daten belegt

Die Effizienz epiduraler Steroidinjektionen in der Reduktion von Rückenschmerzen sei, so die Autoren, durch robuste Daten belegt.

So habe beispielsweise eine randomisierte, kontrollierte Studie (RCT) gezeigt, dass nach transforaminaler Injektion von Betamethason und Bupivacain deutlich weniger Patienten wegen radikulärer Schmerzen im Lendenbereich operiert werden mussten als nach einer Injektion von Bupivacain allein.

Die lumbale TFIS war zudem effizient in der Behandlung von Schmerzen, die trotz Op fortbestanden. Ferner sei die Gleichwertigkeit von Dexamethason und Triamcinolon durch eine RCT belegt.

Bei Injektionen in den Epiduralraum komme es allerdings ganz wesentlich darauf an, dass sie durch Bildgebung gesteuert sind. "Blindinjektionen", so das Expertenteam, hätten "in sage und schreibe 74 Prozent zu Fehltreffern geführt".

Dass die Effektivität von ESI sehr stark von Indikation, Technik und Medikamentenwahl abhängt, liegt für die Task-Force auf der Hand.

Die Zusammenschau der Daten habejedenfalls gezeigt, dass "kontrollierte Injektionen mit nicht-partikulären Steroiden bei angemessener Indikation eine effektive und sichere Therapie darstellen".

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