Ärzte Zeitung, 18.12.2015

Palliative Sedierung

Kein Turbo für den Tod

Die kontinuierliche tiefe Sedierung soll todkranken Patienten Schmerzen ersparen. Aber: Sie beschleunigt möglicherweise auch ihr Sterben, sagen Kritiker. Forscher haben dieses Argument nun auf den Prüfstand gehoben.

Von Elke Oberhofer

Kein Turbo für den Tod

Friedlich einschlafen: Eine palliative Sedierung kann unerträgliche Leiden lindern.

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OSAKA. Bei der palliativen Sedierung, oft auch als "terminale Sedierung" bezeichnet, erhält der Patient in seiner letzten Lebensphase zur Linderung unerträglicher Leiden Medikamente, in erster Linie Benzodiazepine, die das Bewusstsein entweder dämpfen oder komplett ausschalten.

Vor allem kontinuierliche tiefe Sedierung, die bis zum Eintritt des Todes anhält, ist umstritten. Gegner argumentieren damit, dass diese Maßnahme nicht nur die Kommunikation mit Angehörigen, Pflegekräften und Ärzten unterbindet, sondern möglicherweise auch den Sterbeprozess beschleunigt.

Letzteres ist bislang nicht belegt. Frühere Studien scheinen eher dagegen zu sprechen; sie beruhen jedoch auf limitierten, retrospektiv erhobenen Daten und uneinheitlichen Definitionen der Sedierung.

Um diesen Problemen zu begegnen, fokussierten sich japanische Palliativmediziner auf die kontinuierliche tiefe Sedierung (CDS, continuous deep sedation) und untersuchten deren Effekt auf die verbleibende Lebenszeit in einer multizentrischen Studie mit 58 beteiligten palliativmedizinischen Zentren (Lancet Oncol 2015; online 20. November).

Ihr Ergebnis: Ein lebensverkürzender Effekt ließ sich zumindest bei Krebspatienten nicht nachweisen. Nach Ansicht von Dr. Isseki Maeda von der Universität Osaka und seinen Kollegen ist die kontinuierliche tiefe Sedierung demnach eine vertretbare Maßnahme in der Sterbebegleitung von Patienten mit unheilbarem Karzinom im terminalen Stadium.

Japanische Studie mit Krebskranken

Die Forscher greifen auf Daten einer prospektiven Kohortenstudie zurück, der "Japan-prognostic assessment tools validation study".

Darin berücksichtigt waren Krebspatienten mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Karzinom, die ihre letzte Lebensphase in palliativmedizinischer Betreuung verbrachten.

Ausgewertet wurden die Daten von 1827 erwachsenen Patienten. Von diesen hatten 269 innerhalb der letzten zwei Wochen vor ihrem absehbaren Tod eine kontinuierliche tiefe Sedierung gemäß der japanischen Leitlinien erhalten.

Diese empfehlen bevorzugt Midazolam mit einer Startdosis von 0,2 bis 1 mg pro Stunde, gesteigert auf eine Erhaltungsdosis von üblicherweise 20 bis 40 mg pro Tag.

Sterbeprozess wird nicht verkürzt

Wie Maeda und Kollegen berichten, betrug die Überlebenszeit nach Ankunft in der Palliativeinrichtung bei den CDS-Patienten im Mittel 27 Tage, in der nicht tief sedierten Vergleichsgruppe 26 Tage.

Dieser Unterschied ist nicht signifikant. In einer zweiten Analyse unter Berücksichtigung mehrerer möglicher Einflussfaktoren änderte sich an diesem Ergebnis wenig: Der Unterschied in der Überlebenszeit zwischen den beiden Gruppen betrug auch nach der bereinigten Berechnung mit Matching-Verfahren (Propensitätsscore) im Mittel nur einen Tag.

Weder Alter, Geschlecht, Tumorart, Vorhandensein von Metastasen, Chemotherapie oder Performance-Status der Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) hatten sich nennenswert auf den Unterschied ausgewirkt, ebenso wenig Dyspnoe, Delir oder Pleuraerguss.

62 Prozent der CDS-Patienten und 59 Prozent der nicht tief sedierten Patienten hatten in der letzten Lebensphase eine Flüssigkeitstherapie erhalten.

Auch dies hatte zu keinem Unterschied in der verbleibenden Lebensspanne geführt. In der Gruppe der sedierten Patienten war die Lebensdauer offensichtlich auch nicht von der Menge der infundierten Flüssigkeit abhängig.

So hatten Patienten, die mehr als einen Liter pro Tag erhielten, das gleiche Risiko für eine verkürzte Lebensspanne wie diejenigen, die weniger bekamen.

Wie Maeda und sein Team betonen, ist das, was für Patienten am unmittelbaren Lebensende zählt, nicht unbedingt die verbleibende Zeitspanne. Vielen sei es bedeutend wichtiger, die letzten Tage oder Stunden ohne Leiden zu verbringen.

Entlastung für Angehörige

Für Angehörige und Ärzte spielt die Angst, mit einer bestimmten Maßnahme möglicherweise den Sterbeprozess zu beschleunigen, in dieser Situation eine große Rolle.

"Unsere Ergebnisse, mit denen wir zeigen konnten, dass die CDS nicht mit einem verkürzten Überleben verbunden ist, können hier entlastend wirken", hoffen die Experten.

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