Ärzte Zeitung, 06.09.2017
 

Traurig, aber vorhersehbar

Die ablehnende Haltung der GKV gegenüber Cannabis

Wer Anfang März noch glaubte, die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) würde dem Gesetzgeber folgen und den Einsatz von Cannabis als Medizin für schwerkranke Menschen erleichtern, der schlägt gerade hart auf dem Boden der Realität auf.

Gastbeitrag von Michael A. Überall

Traurig, aber vorhersehbar: Die ablehnende Haltung der GKV gegenüber Cannabis

Die Verordnung von Cannabis ist bei Schwerkranken in gewissen Fällen erlaubt.

© Africa Studio / stock.adobe.com

Zugegeben, der Einsatz von Cannabis als Medizin ist – auch unter Experten unverändert – umstritten. Einer überschaubaren Anzahl kontrollierter klinischer Studien steht eine unüberschaubare Anzahl an kasuistischen Erfolgsgeschichten bei Menschen mit unterschiedlichsten therapieschwierigen Krankheiten gegenüber. Entsprechend divergent waren (und sind) die Positionen der externen Evidenz und der individuellen Anwendungserfahrung. Die Befürworter setzen sich für eine Vereinfachung des medizinischen Einsatzes von Cannabis als Medizin ein. Mit den Gegnern – unter anderen angeführt durch die Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) und den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) – lieferten sich die Befürworter lange Zeit einen taktischen Stellungskrieg, bei dem vor allem die Seite der GKV durch den trickreichen argumentativen Ausbau ihrer erstattungsverweigernden Positionen jahrelang den Einsatz von Cannabis als Medizin erfolgreich behinderte.

Die zu beklagenden Opfer dieser sinnlosen Grabenkämpfe waren (und sind!) die Betroffenen. Menschen mit schwerwiegenden Erkrankungen unterschiedlichster Ätiologien, denen die schulmedizinischen Konzepte und evidenzbasierten Leitlinienempfehlungen keine wirklich sinnvollen Behandlungsangebote mehr bieten konnten, bei denen aber durch den Einsatz von Cannabis als Medizin mitunter erstaunliche Verbesserungen von Beschwerdeintensität, funktioneller Alltagsbeeinträchtigungen und Lebensqualität erzielt wurden. Nicht bei Allen! Aber auch nicht bei wirklich Wenigen!

Karten neu gemischt

Neu gemischt wurden die Karten dann am 6. April 2017 mit einem wegweisenden Grundsatzurteil zum Eigenanbau von Cannabis für einen Patienten mit Multipler Sklerose durch den 3. Senat des Bundesverwaltungsgerichts (BVerwG 3 C 10.14) und die darauffolgende Gesetzesinitiative der großen Koalition zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften (Bundestags-Drucksache 18/8965), die am 19. Januar 2017 einstimmig vom Deutschen Bundestag verabschiedet und am 9. März 2017 im Bundesgesetzblatt veröffentlicht wurde.

Als Folge dieses Gesetzes dürfen seitdem cannabishaltige Arzneimittel als Therapiealternative bei Patienten mit schwerwiegenden Erkrankungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes zu Lasten der GKV eingesetzt werden, wenn eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung im Einzelfall entweder nicht zur Verfügung steht oder diese nach der begründeten Einschätzung des behandelnden Arztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann und darüber hinaus nach Einschätzung des Behandlers eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder die zugrundeliegende Symptome zu erwarten ist.

Bewusst (und nach intensivem Drängen der medizinischen Gutachter im Rahmen der begleitenden Anhörungen des Gesundheitsausschusses) hat der Gesetzgeber damit die Entscheidung über die Verordnung von Cannabis als Medizin (ohne jegliche Indikationsbeschränkung!) in die Hände der verordnenden Ärzte gelegt und den GKVen "nur in begründeten Ausnahmefällen" (hier stand insbesondere die Gefahr der missbräuchlichen Anwendung im Raum) die Möglichkeit für eine Ablehnung der Kostenübernahme eröffnet.

Restriktive Haltung der Kassen ist ärgerlich

Dass diese Ausnahmeregelung nun von den Kassen bzw. dem Medizinischen Dienst pervertiert und die Ablehnung der Kostenübernahme meist unter Verweis auf die unzureichende bzw. unzureichend belegte "Schwere der Erkrankung" bzw. das unvollständige Ausschöpfen aller in Deutschland theoretisch zur Verfügung stehenden (zugelassenen) Behandlungsalternativen als Regelfall exekutiert wird, ärgert!

Noch mehr ärgert, wenn dieselben Krankenversicherungen ihre restriktive Haltung sowohl mit der unzureichenden wissenschaftlichen Evidenz für Cannabis als Medizin und ihrer Verantwortung für die Beiträge ihrer Versicherten begründen, im selben Atemzug jedoch Kunden mit der Zusage der (teilweisen) Kostenübernahme für homöopathische Therapieangebote locken, deren Evidenz im Vergleich zu der von Cannabis allenfalls als "Hochpotenz" zu bezeichnen ist.

Letztlich boykottieren die Krankenkassen mit ihrer restriktiven Haltung auch die im Gesetz als obligate Voraussetzung für eine Kostenübernahme verankerte wissenschaftlichen Begleiterhebung, mit der nach einer Übergangsfrist von fünf Jahren eigentlich geklärt werden sollte, bei welchen Indikationen der Einsatz sinnvoll(er) ist und bei welchen (eher) nicht. Bereits die Tatsache, dass der Gesetzgeber darauf verzichtet hat einzelne Indikationen aufzulisten verdeutlicht, dass bis heute (mit Ausnahme der Zulassung der beiden cannabishaltigen Fertigarzneimittel für Spastik bei Multipler Sklerose und Chemotherapie-bedingte Übelkeit und Erbrechen) weitestgehend unbekannt ist, bei welchen Erkrankungen oder Symptomen Cannabis als Medizin indiziert ist. Jetzt diesen Evaluationsansatz durch ein extrem restriktives Genehmigungsverhalten formal zu boykottieren ist ein wissenschaftliches "no-go.

Traurig, aber letztlich leider vorhersehbar!

Privatdozent Dr. med Michael A. Überall ist Präsident der Deutschen Schmerzliga (DSL) e.V. und Vize-Präsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS) e.V.

[11.09.2017, 15:11:10]
Dipl.-Med Peter Bühler 
soso, der Genehmigungsvorbehalt der Krankenkasse ...
.... ist für einen Facharzt was?

Damit arbeite ich als Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie bei jeder Behandlung seit Jahren, egal ob ambulant oder stationäre EW. Also Misstrauen und per Gesetz vorgeschriebene Überprüfung meiner Behandlungsentscheidung. Fanden alle anderen Fächer bisher ganz normal wenn nicht sogar berechtigt. Grundsätzlich überprüfen und KV ja immer ob das was wir tun von uns auch richtig gemacht wird. Warum hier also eine Ausnahme?

Gruss Bühler zum Beitrag »
[06.09.2017, 22:34:23]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
"Am Morgen einen Joint, ... und der Tag ist dein Freund"?
Im Frühjahr 2017 habe ich bereits kritisiert
"Am Morgen einen Joint, ... und der Tag ist dein Freund"?

"Mit einem kleinen Dosierlöffel könne der Patient die pulverisierten Blüten genau abmessen"? steht in den Ausführungsempfehlungen. Doch wer soll das denn kontrollieren? Etwa die Hausarztpraxen durch möglichst honorarfreies, "niedrigschwelliges Aufsuchen" und persönliche ärztliche Inaugenscheinnahme?

Was ist denn der Unterschied zwischen: "Cannabis könne mittels elektrischer Verdampfer inhaliert oder nach einer wässrigen Abkochung als 'Tee' getrunken werden" und: "Das Rauchen als 'Joint' oder das Einbacken von Cannabis in Kekse seien für medizinische Zwecke völlig ungeeignet"? Das ist doch eine völlig weltfremd-abstruse Fehleinschätzung!

Die aktuelle Freigabe von Cannabis-Blüten auf ärztlichem GKV-BTM-KASSENREZEPT mit Genehmigungsvorbehalt bzw. Genehmigungsverfahren durch Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Gesetzlichen Krankenkassen ist nicht nur eine politische gewollte Bloßstellung medizinischer Kompetenz und Professionalität, sondern auch noch ein Rückschritt ins pharmazeutische Mittelalter:

Damals waren Pflanzen-Auszüge aus Wurzeln, Blättern, Trieben, Blüten, Essenzen, Abkochungen, Kräuterauszüge, Gewürzmischungen mit stark schwankenden oder unkontrollierbaren Wirkungen in der Wunderheiler-Szene en vogue.

Mit rationaler Pharmakotherapie und aufgeklärter, moderner Pharmazie hat gesundheitspolitisch freigegebener Cannabis-Blüten-Konsum auf Rezept absolut nichts mehr gemeinsam. Wenn dieser "Stoff" angeblich so positive Effekte bei Kranken haben soll, könnten das doch auch die Gesunden ohne Restriktionen genießen!

Bei der derzeitigen Rechts- und Verordnungslage hat doch mal wieder der/die Arzt/Ärztin den "Schwarzen Peter"!

Zuvor galt folgende Situation als der Deutsche Bundestag bereits Anfang Juli 2016 (!) einen Gesetzentwurf zur Änderung betäubungs­mittel­rechtlicher und anderer Vorschriften in erster Lesung beraten hatte, um u. a. bestimmten Patienten mit schwerwiegenden Erkrankungen im Einzelfall mit ärztlich verordnetem Cannabis als Therapiealternative besser helfen zu können.

Die bisher erteilten Genehmigungen zum Eigenanbau von Cannabis vernachlässigen wesentliche, lebenspraktische Hürden: Wie soll jemand, der schwer krank, Teilhabe-gemindert, Mobilitäts-, Belastungs- und Schmerz-eingeschränkt ist, die relativ komplizierte und aufwändige Cannabis-Anbau-Logistik bewerkstelligen? Ist er dann gar nicht so schwer krank?

Soll bei der "Verordnung häuslicher Krankenpflege" nach GKV-Vordruckmuster 12a etwa der Pflegedienst diese Aufgabe mit übernehmen? Was ist, wenn der Cannabis-Eigenanbau nur minderwertige Erntequalität bringt, unsachgemäß weiterverarbeitet oder unwirksam wird? Wenn Patienten bettlägerig ihren "Stoff" gar nicht mehr erreichen und ernten können?

Haben die Beteiligte etwa zu viel im "Handbuch für biodynamische Selbstversorger" gelesen? Antibiotika-Pilze werden doch auch nicht zu Hause, im Wintergarten, auf Balkon, Terrasse oder im Gewächshaus in der Petrischale (Nobelpreis A. Fleming für die Penicillinentdeckung) gezüchtet.

Sondern wie bei allen Medikamenten kommt es auf Qualität, Standardisierung, exakte Dosierung und Galenik an. Damit wird ausschließlich auf medizinisch-schmerztherapeutische Effekte fokussiert. Denn es geht nicht um Permissivität oder Förderung von Drogenkarrieren ("legalize it"?), sondern um die Erweiterung palliativ- und schmerzmedizinischer Handlungsoptionen.

In meiner hausärztlichen Praxis habe ich in einigen Einzelfällen mit (teurem) Tetrahydrocannabinol (THC) als Dronabinol (ATC A04AD10) und seinen antiemetischen, appetitstimulierenden, schmerzlindernden, entzündungshemmenden, muskelentspannenden, dämpfenden und psychotropen Eigenschaften als Heil- und Linderungsversuch gearbeitet, wenn mögliche Alternativen unwirksam waren. Doch Vorsicht: Es wirkt zentral sympathomimetisch. Die Wirkung setzt in ca. 60 Minuten ein. Psychotrope Effekte halten 4-6 Stunden, die Appetitstimulation bis zu 24 Stunden an.

Das Betäubungsmittelrezept (BTM) kann mit dem Rezepturarzneimittel folgendermaßen ausgestellt werden:

BTM-Rezeptur für Dronabinoltropfen in Neutralöl 2,5 %:
Dronabinol 0,25 g
Neutralöl ad 10,00 g NRF 11,4 (Oleum neutrale Miglyol 812)

Dosierung einschleichend beginnend mit 2 x 3 Tropfen (2 x 2,5 mg) tgl.

Zur Beachtung: In der GKV n i c h t erstattungsfähig (Regress!). Ausschließlich privat verordnungsfähig. Dosierung gemäß schriftlicher Gebrauchsanweisung.
Die höchstmögliche Verschreibungsmenge beträgt 500 mg Dronabinol pro Monat.
Hersteller von Dronabinol: Bionorica Ethics und THC Pharm.

Jetzt torpedieren und korrigieren der Medizinische Dienst der Krankenkassen und die GKV-Sachbearbeiter auch nach meinen persönlichen Hausarzt-Erfahrungen alle legalen, ärztlich begründeten und individuell indizierten Cannabis-Verordnungen mit völlig unangemessenen Prüfverfahren.

Mf + kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund (z.Zt. Ramatuelle/F)

P.S. Ausführlicher dazu auf meinem DocCheckBlog
http://news.doccheck.com/de/blog/post/5764-morgens-ein-joint-und-der-tag-ist-dein-freund/ zum Beitrag »

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