"Es geht darum, Muskeln und Sehnen zu schonen"
Mini ist in. In jüngster Zeit wird vermehrt darüber nachgedacht, auch Gelenkprothesen minimal-invasiv zu implantieren. Dabei geht es nicht - oder kaum - um Kosmetik, wie Privatdozent Dr. Andreas M. Halder bei einer Fortbildungsveranstaltung des Unternehmens Zimmer in Leipzig betont hat. Und mit dem, was man sich gemeinhin unter Schlüssellochchirurgie vorstellt, hat die Methode nur bedingt etwas zu tun, sagte der Chefarzt der Klinik für Endoprothetik in Kremmen im Gespräch mit Thomas Meißner, Mitarbeiter der "Ärzte Zeitung".
Veröffentlicht:Ärzte Zeitung: Wie ist man auf die Idee gekommen, Knieprothesen minimal-invasiv zu implantieren?
Halder: Das Problem war schon lange, daß man beim Ersatz der Gelenkfläche die umgebenden Weichteile stark schädigt. Deshalb sind die postoperativen Resultate häufig durch den Weichteilschaden kompromittiert worden. Die Frage ist also: Wie kann man es schaffen, die Gelenkflächen zu ersetzen sowie die Gelenkführung wiederherzustellen ohne die Weichteile, also Muskeln und Bandapparat, zu stark zu schädigen. Außerdem werden wegen der guten bis sehr guten mittel- und langfristigen Resultate der Knie-Endoprothetik zunehmend relativ junge Patienten operiert. Diese Patienten haben den Anspruch, rasch eine möglichst gute Beweglichkeit zu bekommen. Das geht nur, wenn man die Weichteile schont. Nicht zuletzt erhofft man sich im Zusammenhang mit dem Kostendruck im Gesundheitswesen eine schnellere Rehabilitation und kürzere Arbeitsunfähigkeitszeiten.
Ärzte Zeitung: Es geht also nicht um kosmetische Vorteile?
Halder: Der kosmetische Aspekt einer kleinen Narbe ist sicherlich für junge Patienten bedeutsam, aber aus medizinischer Sicht nicht so wichtig.
Ärzte Zeitung: Was bedeutet eigentlich "minimal-invasiv" in der Endoprothetik?
Halder: Natürlich unterscheidet sich das von der sogenannten Schlüssellochchirurgie, zum Beispiel von arthroskopischen Eingriffen. Stellt man sich jedoch unter dem "Schlüsselloch" einen Raum vor, in dem man operiert, ohne daß man ihn komplett einsehen kann, so hat das schon etwas gemeinsam. Die Hautinzision ist mit sechs bis neun Zentimetern halb so lang wie bei konventionellem Vorgehen.
Die Arthrotomie erfolgt meist von medial, wobei versucht wird, Muskelinzisionen (Vastus medialis, Quadriceps) zu vermeiden. Das entstandene Hautfenster wird immer dorthin verschoben, wo präpariert werden muß. Mit einem Wort: Die Länge des Hautschnitts ist nicht Kennzeichen der Minimalinvasivität! Es geht um das Weichteilmanagement darunter, also des Muskels und der Sehnen.
Ärzte Zeitung: Wie groß ist im allgemeinen die Gefahr einer Fehlimplantation bei dem minimal-invasiven Vorgehen?
Halder: Bei unerfahrenen Operateuren ist sie sicher groß. Der Fehlimplantation beugt man durch zwei Methoden vor: Erstens sollten die konventionellen Zieleinrichtungen, die man auch sonst bei der Implantation benutzt, adäquat verwendet werden. Zweitens gewährleisten Navigationsinstrumente, wie sie zunehmend in der Endoprothetik Anwendung finden, auch bei eingeschränkter direkter Sicht auf das Operationsfeld die genaue Ausrichtung der Prothese.
Ärzte Zeitung: Für die konventionellen Instrumente scheint der Platz manchmal recht eng zu sein ...
Halder: Alle Hersteller von Gelenkprothesen entwickeln derzeit Spezialinstrumente für die minimal-invasive Implantationstechnik. Diese Instrumente sind kleiner, und sie sind mit Navigationsgeräten zu kombinieren.
Ärzte Zeitung: Welche Erfahrungen liegen derzeit mit minimal-invasiven Knieprothesen-Implantationen vor?
Halder: In Europa leider wenig. Wir operieren seit einem halben Jahr ausgewählte Patienten minimal-invasiv, die Schulthess Klinik in Zürich hat ebenfalls damit begonnen. In den USA werden entsprechende Techniken seit zwei bis drei Jahren angewendet. Von dort kennen wir auch die ersten kurzfristigen Nachuntersuchungsergebnisse, wobei es in erster Linie um die subjektive Zufriedenheit der Patienten oder die Länge der Krankenhausaufenthalte geht. Erste objektive Daten zu Standzeiten und Funktion der minimal-invasiv implantierten Prothesen werden erst in einigen Jahren vorliegen.
Ärzte Zeitung: Dennoch haben Sie sich sehr optimistisch geäußert, was die Zukunft der minimal-invasiven Implantationen von Prothesen angeht.
Halder: Ich denke, daß die Instrumentarien noch sehr viel weiter entwickelt werden können und daß die Navigationstechnik auf einem guten Weg ist, die Implantation auch bei einem kleinen Zugang zu erlauben. Außerdem führt die Beschäftigung mit den neuen Zugangswegen auch zu einem neuen Denken. Selbst wenn man im Einzelfall nicht minimal-invasiv operieren kann, versucht man doch, die Weichteilbelastung auf das absolut Notwendige zu beschränken.
Ärzte Zeitung: Welche Patienten operieren Sie derzeit minimal-invasiv?
Halder: Bisher implantieren wir nur Patienten mit Varusgonarthrose die Knieprothese minimal-invasiv, und auch nur, wenn die Fehlstellung 10 bis 15 ° nicht überschreitet. Das präoperative Streck- und Beugedefizit darf nicht zu groß sein. Nicht in Frage kommen derzeit sehr Adipöse sowie Patienten mit Valgusgonarthrose.
