Ärzte Zeitung, 13.07.2004

HINTERGRUND

Nach einem Schleudertrauma ist Schonung out und Arbeit in - doch die Praxis sieht oft anders aus

Von Thomas Kron

Menschen sind Gewohnheitstiere, lautet ein bekanntes Sprichwort. Da ist viel dran. Selbst von schädlichen Gewohnheiten können Menschen sich oft nicht lösen, auch Ärzte nicht. Die Versorgung von Patienten mit Schleudertrauma - Unfallchirurgen bevorzugen den Begriff "whiplash associated disorders" (WAD) - mit Halskrausen ist nur ein Beispiel für eine solche schädliche Gewohnheit.

Eine Halskrawatte immobilisiere und fördere so die Chronifizierung der Schmerzen, warnt Dr. Uwe Moorahrend von der Deutschen Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation (Juli-Newsletter der Gesellschaft). Aber genau diese falsche Therapie ist in Deutschland immer noch üblich, wie Moorahrend zusammen mit Kollegen in einer kleinen Studie bei knapp 300 Patienten mit WAD festgestellt hat: Zwei Drittel der Patienten hatten eine Halskrause erhalten, fast jeder zweite Patient war vorübergehend arbeitsunfähig.

Kollegen in über 500 Kliniken wurden befragt

Die aktuellen Erkenntnisse zur Behandlung der Patienten, nach denen, etwas überspitzt formuliert, Schonung out ist, Arbeiten dagegen in, "sind bisher nur in begrenztem Umfang in den klinischen Alltag übernommen worden", mußte vor kurzem auch der Unfallchirurg Michael Schnabel feststellen. Der Privatdozent der Marburger Universität stützt diese Aussage auf eine Umfrage, die er und seine Kollegen an chirurgischen und unfallchirurgischen Kliniken in Deutschland gemacht hat (Unfallchirurg 4, 2004, 300).

Über 1500 Kliniken haben die Autoren angeschrieben und ihre Kollegen um Beantwortung eines Fragebogens gebeten. Erfragt wurden unter anderen Angaben zur Klinik (Versorgungstyp), zur Fachrichtung, zum Bearbeiter des Fragebogens (Chef-, Ober- oder Assistenzarzt), zur Diagnostik, Art der Therapie und zur Behandlungsdauer. Für die Beantwortung des Fragebogens sollten nur Patienten berücksichtigt werden, die eine HWS-Distorsion bei einem PKW-Unfall erlitten hatten, über HWS-Beschwerden klagten, keine neurologischen Ausfälle hatten und auch keine chronischen Schmerz-Patienten waren.

540 Kliniken haben die Fragebögen beantwortet zurückgeschickt, 516 machten Angaben zur Häufigkeit der "HWS-Distorsion". In diesen Kliniken wurden pro Jahr bei 84 000 Patienten mit akuter HWS-Distorsion behandelt.

Bei fast allen Patienten (98 Prozent) wurde eine Anamnese gemacht, ebenso eine klinische Untersuchung, eine orientierende neurologische Untersuchung jedoch nur bei 32 Prozent. 83 Prozent der Ärzte, die den Fragebogen beantworten haben, halten konventionelle Röntgenaufnahmen für nötig. Bei 39 Prozent der Patienten werden HWS-Funktionsaufnahmen gemacht. Knapp 70 Prozent der Kollegen halten Durchleuchtungen für überflüssig, CT und MRT werden meist ebenfalls als unnötig eingeschätzt.

In Deutschland wird beim Schleudertrauma noch immer überwiegend mit Halskrawatten behandelt. Foto: do

Bei knapp 86 Prozent der Patienten wurde eine Halskrawatte mit einer durchschnittlichen Tragedauer von fast sieben Tagen verschrieben. Fast 56 Prozent erhielten zugleich Physiotherapie, im Mittel 8,4 Anwendungen. Bei 30 Prozent war eine Halskrawatte für durchschnittlich knapp sechs Tage die einzige Therapie. 8,3 Prozent der Patienten bekamen allein Physiotherapie. Nur knapp sechs Prozent erhielten weder Krankengymnastik noch eine Halskrawatte.

Daß viele Schleudertrauma-Patienten noch immer falsch behandelt werden, hat sicher nicht nur mit mangelnden Kenntnissen zu tun, sondern auch mit der Schwierigkeit der Entscheidung, ob ein Patient, der nach einem PKW-Auffahrunfall über HWS-Beschwerden klagt, etwa nur simuliert, übertreibt oder ob tatsächlich ein objektivierbarer Schaden besteht.

Diese Entscheidung ist "eine ziemlich undankbare Aufgabe", sagt zu Recht der Schweizer Orthopäde Alfred Debrunner. Noch immer gilt daher, was vor wenigen Jahren Dr. Robert Ferrari aus Edmonton in Kanada gesagt hat: "Bei den behandelnden Ärzten besteht bezüglich des besten therapeutischen Ansatzes Unsicherheit, und Gerichte kämpfen mit dem immer widersprüchlicher werdenden Thema" (Der Orthopäde 8, 2001, 551). So ist zwar im großen und ganzen unstrittig, daß alles vermieden werden sollte, was Patienten in ihrer Sorge bekräftigen könnte, schwer verletzt zu sein, eine weiche Halskrawatte etwa, eine Arbeits-Unfähigkeitsbescheinigung über eine oder gar zwei Wochen sowie aufwendige Untersuchungen, zum Beispiel Kernspintomographien.

Außerdem: Trotz klarer wissenschaftlicher Erkenntnisse tragen selbst Lehrbuchautoren zur Unsicherheit bei. So steht, übereinstimmend mit den wissenschaftlichen Erkenntnissen, für den Lehrbuch-Autoren Debrunner "an erster Stelle die zweckmäßige Betreuung und Führung der Patienten, ebenso adäquate Schmerztherapien wie Analgetika und Physiotherapie". Jede Therapie sollte zeitlich begrenzt sein, die baldige Wiederaufnahme der Arbeit sollte unterstützt werden.

Lehrbuch-Autoren sind sich nicht immer einig

Aber in dem 2004 in zweiter Auflage erschienenen Lehrbuch zur Unfallchirurgie von den Professoren Axel Rüter (Augsburg), Michael Wagner (Wien) und Otmar Trentz (Zürich) heißt es lapidar: "Bei den Schweregraden I und II (Dauer der Symptome max. drei Wochen, entweder keine faßbaren Veränderungen oder muskulärer Hartspann und Schmerzlinderung durch Physiotherapie) stehen körperliche Ruhe, Schmerzlinderung durch Analgetika und intermittierende Ruhigstellung mit einer weichen HWS-Schaumstoffmanschette im Mittelpunkt."

Vielleicht haben die drei Herausgeber des Lehrbuches längst resigniert, weil sie auch die Erfahrung haben machen müssen, daß, so Debrunner, "trotz aller Bemühungen das Resultat in vielen Fällen unbefriedigend bleibt".

FAZIT

Trotz aller Warnungen, daß eine Halskrawatte nach einem Schleudertrauma die Patienten zu sehr immobilisiere und so Chronifizierung und Schmerzen fördere, wird sie offenbar in der Praxis noch häufig angewandt. Nur eine Ursache ist die Schwierigkeit, zwischen Simulation, Übertreibung und tatsächlichen Beschwerden zu unterscheiden. Auch sind sich Lehrbuch-Autoren in ihren Empfehlungen nicht immer einig.

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