Rheuma

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Modul: Medikamentöse Therapie der rheumatoiden Arthritis und ihrer Komorbiditäten

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Ärzte Zeitung online, 17.07.2009

Neue Empfehlung zum Tbc-Screening vor Therapie mit TNF-alpha-Blocker

BERLIN (eb). Vor dem Start einer Behandlung mit TNF-alpha-Blockern muss eine latente Tuberkulose (Tbc) ausgeschlossen werden. Dazu empfehlen Experten jetzt neben dem Tuberkulin-Test ein weiteres mögliches Testverfahren, das auf dem Nachweis von Interferon-gamma (IGRA-Test) beruht.

Biologika gelten als hochwirksam in der Behandlung chronisch entzündlicher Erkrankungen. Allerdings können Biologika aus der Gruppe der TNF-alpha-Blocker eine bislang im Körper "ruhende" Tuberkulose reaktivieren. Deswegen werden Patienten vor einer Behandlung mit TNF-alpha-Inhibitoren routinemäßig auf das Vorliegen einer latenten Tuberkulose untersucht. Dazu war bislang der Tuberkulin-Hauttest Mittel der Wahl. Das Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose hat unter Mitwirkung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie ihre Empfehlungen aktualisiert (Zeitschrift für Rheumatologie 2009, 68(5), 411).

Der Wirkmechanismus ist einfach wie effektiv: Als Antikörper oder Fusionsprotein blockieren die Biologika Infliximab, Adalimumab und Etanercept den entzündungstreibenden Botenstoff Tumor-Nekrose-Faktor-alpha (TNF-alpha). Medikamente mit diesem Wirkprinzip helfen auch Patienten, die auf konventionelle Therapien nicht ausreichend ansprechen. Allerdings ist der Einsatz von TNF-alpha-Blockern mit einem erhöhten Tbc-Risiko verbunden. Denn TNF-alpha hat in der Immunabwehr von Tbc-Bakterien eine besondere Funktion: Es hilft, diese "in Schach" zu halten. Nach einer Infektion umzingeln Immunzellen die Erreger in der Lunge und bilden einen dichten Wall (Granulom). TNF-alpha ist ein wichtiger Faktor bei der Granulombildung. Gelingt dem Körper die "Einkapselung", bricht die Krankheit nicht aus. Dann liegt eine latente Tbc vor, bei der der Betroffene zwar infiziert, aber nicht krank ist. Wird der Schutzwall zerstört, können die Erreger jederzeit reaktiviert werden - so bei der Gabe von TNF-alpha-Blockern, die das TNF-alpha neutralisieren und das Granulom zerstören.

Weil eine "reaktivierte" Tbc bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen oft schwer verläuft und auch andere Organe als die Lunge befällt, sind Screening und - im Bedarfsfall - Chemoprävention vor einer Biologika-Therapie wichtige Maßnahmen. Die bisherige Strategie forderte neben einer sorgfältigen Anamnese und einem aktuellen Röntgenbild der Lunge einen Tuberkulin-Hauttest (THT). Dabei gilt ein tastbares Knötchen (Induration) als positives Ergebnis, das als Reaktion auf eine Tuberkulin-Injektion in die Haut entsteht. Mit diesem Vorgehen konnte die Rate an Tbc-Reaktiverungen durch TNF-alpha-Blocker bereits erheblich gesenkt werden.

Die aktualisierte Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) und des Zentralkomitees zur Bekämpfung der Tuberkulose (DZK) sehen nun ein weiteres mögliches Testverfahren vor, das auf dem Nachweis von Interferon-gamma (IGRA-Test) beruht. T-Lymphozyten produzieren diese Substanz nach einer Infektion mit Tbc-Bakterien.

Der Vorteil dieser Methode liegt in der Spezifität: Während eine frühere Tbc-Impfung sowie Antigene, die nicht für Tbc charakteristisch sind, einen positiven THT-Test hervorrufen können, reagiert der IGRA-Test nur auf ganz bestimmte Tbc-Peptide. Der IGRA-Test liefert zudem bessere Ergebnisse bei Patienten, die aufgrund ihres höheren Alters und einer vorherigen immunsuppressiven Therapie nicht auf den Hauttest ansprechen würden. Nachteile: Auch dieses Verfahren ist noch nicht 100-prozentig treffsicher und wird zudem nicht von den Kostenträgern erstattet. Der THT wird deswegen in Ausnahmefällen weiterhin eingesetzt.

Zur Originalarbeit "Empfehlungen für das Tuberkulose-Screening vor Gabe von TNF-alpha-Inhibitoren bei rheumatischen Erkrankungen" (pdf)

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