Rheuma

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Modul: Medikamentöse Therapie der rheumatoiden Arthritis und ihrer Komorbiditäten

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Ärzte Zeitung online, 11.10.2017

Schnelle Diagnosestellung!

Protheseninfektion bei Rheuma besonders riskant

Eine rasche Diagnose ist bei Protheseninfektionen wichtig, um das Gelenk retten und eine Sepsis vermeiden zu können.

STUTTGART. Protheseninfektionen bei Rheumapatienten bergen die Gefahr, dass die Symptome als Krankheitsschub fehlgedeutet werden. Zudem können Immunsuppressiva die Immunabwehr schwächen und sowohl die typischen Infektzeichen, als auch einen Anstieg des C-reaktiven Proteins abmildern. Eine schnelle Diagnosestellung sei aber essentiell, um das Gelenk retten und eine Sepsis vermeiden zu können, sagte Professor Ralph Gaulke, Medizinische Hochschule Hannover beim Rheuma-Kongress. Das Therapiefenster sei schmal.

Zur Unterscheidung gegenüber dem "rebellischen Gelenk" riet er bei neu aufgetretener oder persistierender Schwellung unter wirksamer Basistherapie zum Ultraschall-Nachweis von Erguss und Synovialitis. Sind diese vorhanden, sollte noch am selben Tag punktiert werden. Nach makroskopischer Beurteilung (klar, trüb, Viskosität) sollte das Punktat dann mikroskopisch untersucht (Gramfärbung – leider oft falsch positiv; Leukozytenzahl und Kristallnachweis in der Polarisationsmikroskopie; Resistogramm) und 14 Tage bebrütet werden, um auch Propionibakterien zu entdecken. Gaulke empfahl, schnell und breit antibiotisch zu behandeln (Rocephin plus Clindamycin) und die Antibiose später gemäß Antibiogramm zu deeskalieren.

Für die Differenzialdiagnose Infekt oder aktivierte Arthrose bzw. Kristallarthropathie wird in Hannover der semiquantitative, sensitive und spezifische Leukozytenesterase-Test verwendet. Dafür wird das blutige Punktat zentrifugiert und zellfrei weiter verarbeitet. Der positive Nachweis der Leukozytenesterase, schließt eine aktivierte Arthrose aus, der positive Nachweis von Glukose einen Infekt. Ist der Glukosetest negativ, spricht dies für eine Verstoffwechselung durch Bakterien und damit eine Protheseninfektion. Dann muss notfallmäßig operiert werden.

Im Fall von Immunsupprimierten müsse üblicherweise auch bei einem Frühinfekt (< 1 Woche) die Prothese explantiert werden. A und O sei ein großzügiges Debridement. Anschließend seien die Einlage eines Antibiotikaträgers und eine Redon/Vakuumversiegelung zu empfehlen, letzteres um einen Abfluss fürs Gewebewasser zu schaffen. Sonst bestehe die Gefahr, dass Keime in die Blutbahn gedrückt werden und zur Sepsis oder Infektion anderer Prothesen führen. Zur Sicherheit riet Gaulke, prothetisch versorgte Gelenke zu sonografieren und bei Erguss zu punktieren. Die Immunsuppression sollte bis zur Infektberuhigung ausgesetzt und Leflunomid ausgewaschen werden. Für die Weiterbehandlung empfahl er eine Rifampicin-basierte Antibiose.(kat)

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