Ärzte Zeitung, 11.05.2019

DGIM-Kongress

Steroide sparen, wo es geht!

Moderne Therapien können helfen, den Bedarf systemischer Steroide zu reduzieren. Verzichten lässt sich auf Steroide aber häufig nicht, wie das Beispiel Riesenzellarteriitis zeigt.

Von Friederike Klein

WIESBADEN. Etwa 20-30 Prozent aller Patienten, die eine Langzeittherapie mit systemischen Steroiden erhalten, entwickeln Osteoporose und erleiden Frakturen, etwa jeder Dritte entwickelt eine Hypertonie und das Risiko für Hyperglykämie und Diabetes erhöht sich durch eine solche Therapie auf das Vierfache.

Bei älteren und komorbiden Patienten sind die Risiken noch deutlich höher, betonte Privatdozentin Dr. Florence Vallelian, Universitätsspital in Zürich, beim Internistenkongress. Und dabei sind diese Risiken nicht auf die Langzeittherapie beschränkt. Schwere steroidbedingte Nebenwirkungen inklusive Frakturen treten gerade in den ersten 30 Tagen einer Behandlung besonders häufig auf, und das auch schon bei Dosierungen von unter 20 mg.

Eine Kasuistik

Vallelian berichtete von einer 74-jährigen multimorbiden Patientin, die seit zwei bis drei Wochen eine Kieferclaudicatio aufwies und seit einer Woche unter Halsschmerzen, subfebriler Temperatur und Kopfschmerzen litt. Das CRP beim Hausarzt lag bei 230 mg/l, es wurde eine antibiotische Therapie begonnen.

In der Nacht darauf entwickelte die Patientin eine Amaurosis links und wurde mit Verdacht auf Riesenzellarteriitis (RZA) zunächst einem Ophthalmologen zugewiesen und dann stationär aufgenommen. Unter der Therapie mit 1 g Methylprednison pro Tag i.v. über drei Tage kam es zu einer Verschlechterung mit Papillenschwellung des rechten Auges, woraufhin die Steroiddosis auf 2 g/d für drei Tage erhöht wurde.

Bei einer kumulativen Dosis von 9 g Steroid kam es zu einer Diabetes- und Blutdruckentgleisung und die Patientin entwickelte eine beginnende Steroidpsychose.

"In dieser Situation ist das Problem nicht die Vaskulitismorbidität, sondern die Steroidmorbidität", stellte Vallelian klar. 86 Prozent der Patienten, die wegen einer RZA mit Steroiden behandelt werden, erleiden signifikante Steroidnebenwirkungen wie Diabetes und Frakturen. Deshalb ist eine steroidsparende Therapie extrem wichtig.

Lange wurde hierfür Methotrexat eingesetzt "Methotrexat funktioniert bei Riesenzellarteriitis aber nicht", sagte die Internistin. Weder würden signifikant Rezidive vermieden noch könne relevant Steroid eingespart werden.

Durchbruch in der Therapie der RZA?

Der Interleukin 6-Rezeptorantagonist Tocilizumab stellt deshalb ihrer Ansicht nach einen absoluten Durchbruch in der Therapie der RZA dar. Der Antikörper senkt das Rezidivrisiko bei RZA und spart nach den Ergebnissen der Zulassungsstudie 50 Prozent des Steroidbedarfs ein. "Das stimmt auch mit meinen Erfahrungen in der Praxis überein", sagte Vallelian.

 "Bei Riesenzellarteriitis müssen wir zwar weiter Steroide geben: Die Patienten können erblinden und Steroide wirken eben sofort. Wir warten aber mit dem Einsatz von Tocilizumab nicht mehr bis zum Rezidiv, sondern setzen den Antikörper sofort mit ein."

Im Falle der Patientin wurde die Steroidtherapie zwar weitergeführt, aber an Tag 7 eine TocilizumabTherapie begonnen. Darunter kam es zu einer Stabilisierung des Visusverlustes, das CRP normalisierte sich. Die Methylprednisondosis konnte rasch – innerhalb von drei Monaten – reduziert werden.

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