Neue Erkenntnisse zur Rheuma-Behandlung

Dresden. Professor Josef Smolen, Universität Wien, übernahm beim diesjährigen Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) den Part, im Rahmen der „What is New (WIN)“-Sitzung über neue klinische Aspekte zur Rheumatoiden Arthritis (RA) zu berichten.

Punkt 1 war erwartungsgemäß die noch nicht finalisierte und bereits von ihm beim Kongress der EULAR (European League Against Rheumatism) in Madrid vorgestellte Aktualisierung der EULAR-Empfehlungen zum Management der RA mit synthetischen und biologischen krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARD).

Seine wichtigsten Botschaften dazu waren: Methotrexat ist weiterhin das in Phase 1 als erstes konventionelles DMARD (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug, csDMARD) empfohlene Medikament, außer es bestehen Kontraindikationen. Denn Belege dafür, dass Biologika in diesem Stadium effektiver wären, fehlen.

tsDMARDs und bDMARDs gleichauf

Botschaft 2 betrifft den Stellenwert von JAK (Januskinase)-Inhibitoren in Phase 2. Diese zielgerichteten synthetischen DMARDs (tsDMARDs) wurden in der Aktualisierung auf eine Stufe mit biologischen DMARDs (bDMARDs) gestellt.

Für die Praxis bedeutet dies, dass behandelnder Arzt und Patient gemeinsam frei entscheiden können, welchem Wirkmechanismus und Anwendungsmodus sie den Vorzug geben. Die Gleichstellung von bDMARD und JAK-Inhibitoren in Phase 2 bedeutet für Phase 3, dass bei nicht ausreichendem Ansprechen auf einen Wirkstoff aus einer der beiden Klassen auf einen anderen aus der gleichen oder anderen Klasse gewechselt werden soll.

Die Grundlage für diese Empfehlung bildet eine aktuelle Studie, in der erstmals die Wirksamkeit eines bDMARD nach JAK-Inhibitor-Versagen belegt wurde (Ann Rheum Dis 2019; online 30. Juli).

Interessant ist zudem, dass JAK nicht nur von Interleukin 6 und Interferonen aktiviert werden, sondern indirekt – über Interferon ß – auch durch den Tumornekrosefaktor. Diese Interferonantwort lässt sich mit JAK-Inhibitoren unterdrücken (Exp Mol Med 2019; 51: 75).

Remission: Der DAS28 ist „out“

Die wohl wichtigste Botschaft seines WIN-Vortrages war, dass der DAS28 (Disease Activity Score) zur Beurteilung einer Remission ausgedient hat. Das Ergebnis des DAS28 sei irreführend.

Daher sollte die Remission stattdessen gemäß ACR-EULAR (Boolean Remission) oder mit dem SDAI (Simple Disease Activity Score) beurteilt werden. Wird der DAS28 als Zielkriterium eingesetzt, kann dies zu Fehlschlüssen führen, wie Professor Daniel Aletaha, Universität Wien und Smolen in einem Kommentar dargelegt haben (Nat Rev Rheumatol 2019; online 19. August).

Denn Medikamente, die auf IL-6 abzielen, schneiden relativ gesehen besser ab. Wird der SDAI verwendet, so kann davon ausgegangen werden, dass Patienten in anhaltender SDAI-Remission auch nach Dosisreduktion in der Mehrzahl in Remission bleiben.

Zum Thema Remission betonte Smolen erneut, dass das Ziel die klinische Remission sei. Die Remission bildgebend (Ultraschall, MRT) zu erfassen, bringe keinen Vorteil beim Outcome, führe aber zu mehr Nebenwirkungen und sei eine Verschwendung von Ressourcen (JAMA 2019; 321: 457-458; JAMA 2019; 321: 461-472).

RA nicht refraktär werden lassen

Smolen unterstrich anhand einer aktuellen Publikation, wie wichtig es ist, eine RA nicht refraktär werden zu lassen. Zwar korreliere das Risiko mit der Zahl der erfolglos eingesetzten DMARDs. Ausschlaggebend seien aber vor allem der verzögerte Beginn der Therapie und ein Zustand hoher Krankheitsaktivität (Semin Arthritis Rheum 2019; 49(2): 211-217).

Seine letzte Botschaft der WIN-Session war, dass sich das therapeutische Ansprechen im Falle der IL-6-Rezeptor-Blockade vorhersagen lasse: Patienten mit einem CRP-(C-reaktives Protein)-Wert > 3 mg/dl sprechen auf diesen Ansatz besser an als auf andere (Shafran St et al.; submitted).