Ärzte Zeitung online, 22.11.2017
 

Nierensteine

Nach Nierenkolik schmerzfrei? Das muss nichts heißen!

Sind Patienten nach einer Nierenkolik wieder schmerzfrei, ist das nicht gleichbedeutend mit dem Abgang des Konkrements. Bei jedem vierten sind danach noch Steine im Ureter zu finden.

Von Robert Bublak

Nach Nierenkolik schmerzfrei? Das muss nichts heißen!

Urologen raten bei Patienten ohne belegbaren Steinabgang noch einmal zur bildgebenden Diagnostik.

© Klaus Eppele / Fotolia

BOSTON. Trotz abgeklungener Nierenkolik kann der für die Schmerzen verantwortliche Stein weiterhin im Ureter feststecken. Das hat eine Studie der Abteilung für Urologie am Massachusetts General Hospital Boston mit 52 Patienten ergeben (J Urol 2017, online 26. Oktober). Sie alle hatten eine durch Konkremente bedingte akute renale Kolik durchgemacht. Der mittlere Durchmesser der Steine betrug zwischen 4,2 mm axial und 4,9 mm koronal.

Beleg durch Mikroblutung?

Bei der Nachuntersuchung, die gut einen Monat nach dem Ereignis stattfand, gaben 52 Patienten an, seit mindestens drei Tagen schmerzfrei zu sein. 14 der 52 (27 Prozent) wiesen allerdings nach wie vor Konkremente im Ureter auf. Die Steine waren in der konventionellen Röntgenübersicht von Niere, Harnleiter und Blase (drei Fälle) oder im Computertomogramm zu sehen (neun Fälle). Drei Patienten entschlossen sich (gegebenenfalls zusätzlich) zu einer retrograden Ureteroskopie; der Befund war in allen Fällen positiv.

Keiner der verbliebenen Steine hatte seine Lage gegenüber dem Ausgangspunkt wesentlich verändert. In der multivariaten Analyse war nicht zu erkennen, dass die Größe oder die Lokalisation der Steine mit der Wahrscheinlichkeit eines Abgangs assoziiert wäre. Eine Mikrohämaturie fand sich nur bei 16 Prozent der Patienten mit Konkrementen, aber bei 50 Prozent derjenigen, deren Steine tatsächlich abgegangen waren. Der Nachweis einer Mikroblutung wäre demzufolge ungeeignet, die Persistenz von Konkrementen zu belegen.

Um den Wert einer vorhandenen oder fehlenden mikroskopischen Hämaturie mit Blick auf die Steinpassage einzuschätzen, sei die Teilnehmerzahl der Untersuchung aber wahrscheinlich zu gering, merken die Studienautoren um Natalia Hernandez an.

Ohne Nachweis weitere Diagnostik!

Die mittlere Steingröße der beteiligten Patienten bewegte sich immerhin in einem Bereich, bei dem in etwa der Hälfte der Fälle eine Intervention nötig wird, weil die Konkremente nicht spontan abgehen. Bleibt so ein Stein an Ort und Stelle, ohne Schmerzen zu verursachen, ist eine stumme Obstruktion die Folge, die bis zur Hydronephrose führen kann.

Warum es überhaupt möglich ist, dass Uretersteine schmerzlos persistieren, ist unklar. Hernandez und Kollegen halten zwei Mechanismen für möglich. Zum einen könnte die kontralaterale Niere die Filtrationsrate erhöhen, was auf der betroffenen Seite einen niedrigeren Urinfluss und damit ein Abflauen der Schmerzen bewirken könnte. Zum anderen könnten die Konkremente ihre Position leicht verändert haben, den Harnleiter somit in geringerem Maß verlegen und weniger Schmerzen verursachen.

Die Urologen empfehlen daher, alle Steinpatienten ohne nachweisliche Konkrementpassage – der Patient bringt den Stein zur Analyse oder hat ihn zumindest abgehen sehen –, bei der Nachuntersuchung noch einmal einer bildgebenden Diagnostik zu unterziehen.

Lesen Sie dazu auch den Kommentar auf Seite 2.

Schmerzlose Persistenz

Zwei Mechanismen könnten erklären, warum Uretersteine schmerzlos persistieren:

- Die kontralaterale Niere erhöht die Filtrationsrate, was auf der betroffenen Seite einen niedrigeren Urinfluss und ein Abflauen der Schmerzen bewirkt.

- Die Konkremente haben ihre Position leicht verändert, verlegen den Harnleiter so in geringerem Maß und verursachen weniger Schmerzen.

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