Ärzte Zeitung, 16.06.2011

Interview

Nierenärzte ziehen bei EHEC alle Register

EHEC hat seine Spur hinterlassen, viele Menschen waren schwer erkrankt. Hoffnungsträger für die Ärzte war der Antikörper Eculizumab. Doch war er wirklich erfolgreich? Professor Reinhard Brunkhorst, Präsident der deutschen Nephrologen, berichtet im Interview über den Kampf mit dem gefährlichen Keim und von einer Nacht-und-Nebel-Aktion.

EHEC: Nephrologen ziehen alle Register

DGfN-Präsident Brunkhorst: "Wir hatten einfach keine Therapieoptionen mehr."

© dpa

Ärzte Zeitung: Die EHEC-Welle ebbt ab, doch die schweren Verläufe bleiben in Erinnerung. Die Neurologen sprachen von der Hälfte aller HUS-Patienten, die schwere neurologische Symptome gehabt haben sollen. Wie sind Ihre Erfahrungen?

Prof. Reinhard Brunkhorst

Aktuelle Position: Präsident der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie, Ärztlicher Direktor und Chefarzt der Klinik für Nieren-, Hochdruck- und Gefäßkrankheiten in Hannover Lehrte

Werdegang/Ausbildung: Studium bis 1979, Approbation, Facharzt für Innere Medizin, Venia legendi, außerplanmäßiger Professor an der Medizinischen Hochschule Hannover

Karriere: Leitender Arzt eines Dialysezentrums, Mitglied im ärztlichen Beirat, Ärztlicher Direktor, Herausgeber mehrerer Zeitschriften, Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft klinische Nephrologie.

Professor Reinhard Brunkhorst: Ich möchte mich mit voreiligen Angaben zurückhalten. Wir haben ja bewusst das Register aufgelegt, in dem inzwischen schon 350 Patienten erfasst sind. Wahrscheinlich werden es weit über 400, es fehlen noch Zahlen aus großen Kliniken.

Erst wenn wir diese Daten ausgewertet haben, werden wir wissen, wie viele Patienten eine Nierenbeteiligung haben, dialysepflichtig sind, und wie viele neurologische Ausfälle haben. Dass die Zahl irgendwo zwischen 30 und 50 Prozent liegt, glaube ich tatsächlich.

Ärzte Zeitung: Das HUS-Register war eine Blitzaktion der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie. Wie haben Sie mit den Kliniken zusammengearbeitet?

Brunkhorst: Unser Register ist eine geschützte Online-Plattform, die wir am 23. Mai ins Netz gestellt haben. Wir haben eingearbeitete Softwareentwickler, die das programmieren konnten. In einer Nachtaktion haben wir das Register dann aufgelegt, die Kooperation zwischen den nephrologischen Abteilungen in den Kliniken war ausgezeichnet.

Parallel dazu haben wir ein Steering-Committee eingesetzt, das sich alle zwei Tage per Telefonkonferenz ausgetauscht hat. Das Register musste laufend angepasst werden.

Ärzte Zeitung: Das Register wurde auch aufgelegt, um Erfahrungen mit Eculizumab zu sammeln. Haben Sie schon Ergebnisse?

Brunkhorst: Dazu brauchen wir die Endauswertung, ich kann nur subjektiv berichten. Die Erkrankung kann sehr unterschiedlich verlaufen von leichten Nierenfunktionsstörungen bis hin zu schweren Hirnödemen.

Ich hatte eine Patientin, die innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme ein lebensbedrohliches, schweres Hirnödem entwickelt hat. Da haben der Antikörper und die Plasmapherese, beides haben wir sofort eingesetzt, wenig ausrichten können.

Insgesamt habe ich aber den Eindruck, dass vor allem die neurologischen Ausfälle leichterer Art bei einzelnen Patienten durch Eculizumab reversibel waren. Genau kann man das aber erst nach der Auswertung einer größeren Gruppe sagen. Ich selbst habe ja auch nur 26 Patienten betreut.

Ärzte Zeitung: Wie wurden Sie eigentlich auf Eculizumab aufmerksam? Anfangs hieß es, ein Leserbrief im New England Journal of Medicine, unter anderem von einem Heidelberger Kollegen, sei der Initialzünder gewesen.

Brunkhorst: Der Kollege Schaefer aus Heidelberg war mir vorher gar nicht bekannt. Ich habe von dem Antikörper das erste Mal von einem Kinderarzt hier aus der Hochschule in Hannover gehört. Die Publikation im New England Journal kam praktisch zeitgleich.

Die frische Ausgabe lese ich möglichst schnell, so machen es wohl auch die meisten meiner Kollegen. Die zeitliche Koinzidenz von Publikation und Epidemie war ein unglaublicher Zufall.

Ärzte Zeitung: Eculizumab ist ja nicht ohne, es blockiert zeitweise das Komplementsystem. Der Hersteller empfiehlt eine frühe Meningokokken-Impfung. Wie hat das in der Akutphase funktioniert?

Brunkhorst: Wann immer es ging, haben wir geimpft. Während der Behandlung haben wir die Patienten mit Azithromycin vor Meningokokken geschützt. Erfreulich an dieser Stelle war die Unterstützung von der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie.

Ärzte Zeitung: Hat sich Ihr Vorgehen bewährt?

Brunkhorst: Wir haben, Gott sei Dank, keinen bekannten Fall von Meningokokken-Meningitis.

Ärzte Zeitung: Grundsätzlich zu Antibiotika ...

Brunkhorst: ... ein ganz spannendes Thema. Da gab es auch bei den Experten eine große Unsicherheit. Relativ einfach war die Entscheidung bei schwerer Sepsis unter der von uns therapeutisch verursachten Immunsuppression. Das ist keine Frage, dort müssen wir Carbapeneme, die in vitro eine geringe Toxinfreisetzung bewirken, einsetzen.

Die große Frage ist aber, ob man in einem frühen Stadium den EHEC-Keim einfach antimikrobiell behandeln kann. Und das scheint nicht abschließend beantwortet zu sein. Da konnten sich die Infektiologen nicht frühzeitig festlegen. Jetzt ist es zu spät, um bei dieser Epidemie noch irgendeine Aussage treffen zu können.

Ärzte Zeitung: Der Innsbrucker Immunologe Professor Reinhard Würzner nannte den Einsatz in der österreichischen "Ärzte Woche" jüngst einen "kalkulierbaren Verzweiflungsakt". Wie steht es um die Nebenwirkungen?

Brunkhorst: (lacht) Er ist ja noch blumiger in seinen Äußerungen als ich. Wir schicken gerade die Erfassungsbögen an die Ärzte heraus, der diese Dinge endgültig beantworten soll. Spätestens in etwa vier Wochen wissen wir genau Bescheid.

Ärzte Zeitung: Und Ihre ersten Erfahrungen?

Brunkhorst: Was wir bisher haben, sind die Fallberichte aus unseren regelmäßigen Telefonkonferenzen. Dort sind mir keine schweren Ereignisse zu Ohren gekommen, die eindeutig auf den Antikörper zurückzuführen wären.

Wir müssen auf die Ergebnisse warten. Mit aller Vorsicht kann man aber sagen, dass bisher keine schweren Nebenwirkungen aufgetreten sind. Und wenn es welche gibt, kann man sie nicht eindeutig dem Antikörper zuordnen. Die Plasmapherese wirkt schließlich auch immundepletierend.

Ärzte Zeitung: Würden Sie sagen, es war richtig, den Antikörper einzusetzen?

Brunkhorst: Ja, wir hatten schließlich keine anderen Therapieoptionen mehr.

Ärzte Zeitung: Noch einmal zum HUS-Register: Werden Sie die Daten publizieren?

Brunkhorst: Ja, selbstverständlich, das ist die Motivation gerade für die universitären Kollegen. Wir planen eine krankenhausübergreifende Publikation. Das wird eine multizentrische Studie, organisiert von der Fachgesellschaft. Das ist durchaus nicht die Regel, sondern etwas Besonderes.

Ärzte Zeitung: Der Hersteller wollte Eculizumab kostenlos für die Infektionswelle liefern. Wie war die Zusammenarbeit?

Brunkhorst: Wir sind sehr dankbar, dass Alexion kurzfristig und kostenlos geliefert hat. Es wurden ja viele Patienten behandelt. Ich vermute zwischen 100 und 150 Patienten, die den Antikörper viermal erhalten haben. Das hat alles sehr gut geklappt.

Ärzte Zeitung: Wird der Hersteller von den Daten profitieren?

Brunkhorst: Die ersten vier Wochen werden wir selbst auswerten. Das ist auch nicht anders möglich, weil wir kein Studienprotokoll hatten. Die Firma möchte aber gerne eine randomisierte Verlängerungsstudie machen.

Ärzte Zeitung: Für eine Zulassung bei HUS?

Brunkhorst: Die Zulassung wird das Unternehmen möglicherweise schon aus unseren Ergebnissen der ersten vier Wochen ableiten können.

Ärzte Zeitung: Zu den Folgewirkungen der Erkrankung sagte der SPD-Politiker Karl Lauterbach jüngst, dass etwa 100 Patienten entweder eine Spenderniere brauchen oder chronisch dialysepflichtig werden. Wie bewerten Sie diese Einschätzung?

Brunkhorst: Ich hoffe und glaube, dass es deutlich weniger sind. Aber man weiß es nicht abschließend. Kürzlich rief ein Fernsehsender an, der einen Patienten sprechen wollte, der an der Dialyse bleiben wird. Das kann man jetzt aber noch nicht abschliessend beurteilen, auch nach Wochen ist noch eine Erholung der Nierenfunktion möglich.

Aber ich finde sehr gut, was Herr Lauterbach gemacht hat. Denn wir haben das Problem, dass die Öffentlichkeit zwar nicht sehr erpicht ist auf Transplantationsdebatten. Trotzdem haben wir mehr als 8000 Patienten, die auf eine Niere warten. Jeder wartet sechs bis sieben Jahre, nur weil man ses nicht wagt, das Transplantationsgesetz zu novellieren. Aber das ist natürlich ein anderes Thema.

Ärzte Zeitung: Herr Lauterbach wollte die Spenderproblematik bewusst ansprechen?

Brunkhorst: Ja, absolut, und das fand ich sehr geschickt von ihm. Ich habe mich später bei ihm für diese Initiative bedankt.

Ärzte Zeitung: Da wir gerade in der Politik sind: Sie hatten jüngst angeregt, eine zentrale Behörde wie das CDC in den USA zu schaffen. Bleiben Sie bei Ihrer Forderung?

Brunkhorst: Ja, allerdings für seltene Ausnahmefälle. Solche Krisen treten nur alle paar Jahrzehnte auf. Aber dann sollte es die Möglichkeit geben, dass eine Behörde sich der Krise federführend annimmt. Momentan sind es ja drei ...

Ärzte Zeitung: Robert Koch-Institut, Bundesinstitut für Risikobewertung und Bundesamt für Verbraucherschutz ...

Brunkhorst: Genau. Eine einzelne Behörde sollte dann auch, ohne jedes Mal Rücksprache nehmen zu müssen, auf Länderebene aktiv werden können. Wenn man erst über alles sprechen, telefonieren und faxen muss, verliert man Zeit. Das kann Tage an Verzögerung hervorrufen.

Ärzte Zeitung: Wie bewerten Sie demnach das jetzige Krisenmanagement?

Brunkhorst: Die Institute haben das Beste aus den derzeitigen Strukturen gemacht, sie haben maximal gearbeitet. Vor allem die Kollegen vom Robert Koch-Institut waren ja ständig im Einsatz.

Übrigens: Die jetzt Verantwortlichen in der Politik sind ja nicht verantwortlich für die bestehenden Strukturen. Bei der jetzigen Diskussion wundere ich mich immer, dass sie Strukturen verteidigen, die sie gar nicht geschaffen haben.

Das Interview führte Denis Nößler.

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