Ärzte Zeitung, 12.03.2013
 

Knotenstrumen: LISA liefert Rationale für Kombitherapie

Eine große Doppelblindstudie gibt jetzt mehr Sicherheit im Behandlungsregime bei Struma-Patienten. Auf ihr basiert die Empfehlung, mit 50 Mikrogramm Thyroxin und 150 Mikrogramm Jodid täglich zu behandeln.

Von Ingeborg Bördlein

STUTTGART. Wie sollte eine medikamentöse Therapie bei Patienten mit Knotenstrumen aussehen? In der Regel sollten diese Patienten mit einer Kombination von niedrig dosiertem Thyroxin (50 Mikrogramm) und 150 Mikrogramm Jodid täglich behandelt werden, rät der Stuttgarter Endokrinologe Professor Martin Grußendorf. Seine Empfehlung basiert auf der LISA-Studie, in der unter seiner Leitung erstmals der Stellenwert der niedrig dosierten Kombinationstherapie über den Zeitraum eines Jahres untersucht wurde.

Die bislang größte multizentrische, prospektive randomisierte Doppelblindstudie (Levothyroxin und Jodid in der Strumatherapie als Mono- oder Kombinationstherapie) gäbe jetzt mehr Sicherheit im Behandlungsregime bei Struma-Patienten, sagte Grußendorf im Gespräch mit der "Ärzte Zeitung". Viele Kollegen hätten auf Basis der LISA-Studie auf die Kombinationstherapie umgestellt.

Untersuchung mit Sonografie

Primärer Endpunkt bei der Studie war die sonografisch gemessene Volumenabnahme der Knoten, sekundärer Endpunkt die Abnahme des Gesamtvolumens. Das Ergebnis der im Jahre 2011 veröffentlichten Studie: Das Knotenvolumen nahm mit der Kombinationstherapie deutlicher ab als mit der Gabe von Thyroxin und Jodid jeweils alleine, nämlich um 21,6 Prozent. Das sei mehr gewesen als die Addition beider Einzelsubstanzen, hatte der Endokrinologe damals zur "Ärzte Zeitung" gesagt. Interessant an den Ergebnissen war auch, dass das Knotenvolumen mit der Kombinationstherapie mehr als doppelt so stark zurückging wie das Schilddrüsenvolumen per se. (Unter Jodid -4,5 Prozent, unter T4 -7,1 Prozent und unter der Kombination -10,0 Prozent).

Laborkontrolle nach drei Monaten Um den Therapieerfolg zu bewerten, rät Grußendorf schon nach drei Monaten zu einer TSH-Kontrolle. Der Zielwert liegt zwischen 0,2 und 0,8 mU / l. Werde dieser nicht erreicht, müsse die T4-Dosis angepasst werden. Die nächste sonografische und Labor-Kontrolle steht nach einem Jahr an. Nimmt das Knotenvolumen weiter ab, sollte man die Therapie fortsetzen, wächst der Knoten weiter, müsse die Therapie beendet werden. Denn die LISA-Studie hat auch gezeigt, dass ein Teil der Knoten - etwa jeder sechste - unter der Kombinationstherapie weitergewachsen ist. Warum dies so ist, darüber lasse sich nur spekulieren, so Grußendorf. Möglicherweise sei dies in einer unterschiedlichen genetischen Ausstattung begründet. Ist der Knoten gleich geblieben, müsse individuell entschieden werden.

Karzinomrisiko wird überschätzt

Die Kombinationstherapie ist jedoch nicht bei allen Patienten mit Knotenstrumen indiziert. Liegt eine Autonomie vor, ist dem Endokrinologen zufolge eine medikamentöse Therapie in der Regel nicht sinnvoll. Bei einer Autoimmunthyreoiditis sollte ausschließlich Thyroxin gegeben werden. Bei einem TSH-Wert zwischen 0,5 und 0,8 mU / l, ohne Autoimmunthyreoiditis oder Autonomie, sollte eventuell Jodid gegeben werden. Bei kleinen Strumen und Knoten könne auf eine Therapie verzichtet werden. Eine Indikation zur ablativen Therapie sieht Grußendorf dann, wenn dringender Karzinomverdacht besteht oder wenn es zu mechanischen Komplikationen kommt.

Operationen sind noch zu häufig

In Deutschland werden nach seiner Ansicht im Vergleich mit anderen Ländern immer noch zu viele Schilddrüsen operiert. Dies wäre bei entsprechender medikamentöser Einstellung nicht nötig. Nach Einschätzung des Endokrinologen wird das Karzinomrisiko hierzulande deutlich überschätzt. Er verweist dabei auf eine eigene Erhebung. Danach habe er bei mehr als 6000 Knotenpunktionen im eigenen Krankengut selbst bei kalten Knoten in weniger als zwei Prozent der Fälle ein Malignom gefunden. Auf alle Schilddrüsenknoten bezogen betrage die Malignitätshäufigkeit deutlich weniger als ein Prozent, sagte Grußendorf.

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