Ärzte Zeitung App, 12.03.2014
 

Hormonsubstitution

Übertherapie bei subklinischer Hypothyreose?

Eine subklinische Hypothyreose ist möglicherweise immer häufiger Anlass, eine Behandlung mit L-Thyroxin zu beginnen. In einer retrospektiven Studie ist der TSH-Wert bei Therapiebeginn in den vergangenen Jahren weiter gesunken.

Peter Leiner

Cardiff. Anlass für die Studie von Dr. Peter N. Taylor von der Cardiff School of Medicine und seinen Kollegen war die Beobachtung in den USA und in Großbritannien, dass die Verschreibungen von L-Thyroxin in den vergangenen Jahren deutlich zugenommen haben.

So stieg diese Zahl in den USA zwischen 2006 und 2010 von knapp 50 Millionen auf mehr als 70 Millionen pro Jahr. In Großbritannien waren es 17 Millionen Verschreibungen 2006 und mehr als 23 Millionen im Jahr 2010.

Eine Ursache könne sein, dass der Anteil der Patienten mit Schilddrüsenfunktionstest gestiegen sei und nun zwischen 18 Prozent und 25 Prozent liege, so die Endokrinologen. Natürlich sei es auch möglich, dass der Schwellen-TSH-Wert, bei dem eine Thyroxinbehandlung begonnen wird, gesunken sei.

Unterschiedliche Schwellenwerte in Großbritannien und Deutschland

In Großbritannien liegt der Referenz-TSH-Wert zwischen 0,4 und 4,5 mU/l, Werte zwischen 4,5 und 10 mU/l gelten als Zeichen für eine subklinische Hypothyreose. (Zum Vergleich: In Deutschland liegt die Schwelle bei 4,0 mU/l, wobei es Forderungen gibt, sie auf 2,5 mU/l zu senken.)

Um die Schwellenthese zu überprüfen, werteten Taylor und seine Kollegen die Befunde von 52.300 Patienten aus, die L-Thyroxin einnehmen und deren Therapie zwischen 2001 und 2009 begann (JAMA Intern Med 2013; online 7. Oktober). Besonderes Augenmerk legten sie auf den TSH-Spiegel vor Therapiebeginn, auf klinische Symptome und auf TSH-Spiegel fünf Jahre nach Beginn der L-Thyroxintherapie.

Zahl der Rezepte für L-Thyroxin stieg um das 1,8-Fache

Von 2001 bis 2006 stieg die Zahl der Rezepte für L-Thyroxin um das 1,8-Fache, danach blieb sie weitgehend unverändert. Die häufigsten Indikationen für die L-Thyroxinverschreibung waren Müdigkeit (19,3 Prozent), Gewichtszunahme oder Adipositas (14 Prozent) und Depressionen (5,8 Prozent).

Während des Studienzeitraums sank der mediane TSH-Wert, bei dem die Hormontherapie begonnen wurde, von 8,7 auf 7,9 mU/l. Die Wahrscheinlichkeit, dass bei einem TSH-Wert von höchstens 10 mU/l die L-Thyroxintherapie begonnen wurde, lag 2009 - unter Berücksichtigung der demografischen Entwicklung - um 30 Prozent höher als zu Studienbeginn 2001 (Odds Ratio, OR: 1,20). Von knapp 35.000 Patienten (66,6 Prozent) kannten Ärzte die fT4-Werte.

Aus den verfügbaren Daten berechneten sie bei Patienten mit fT4-Werten im Referenzbereich einen OR-Wert von 1,17 für die Wahrscheinlichkeit, dass bei ihnen bereits bei einem TSH-Wert von höchstens 10 mU/l die Hormonsubstitution begonnen wurde.

Knapp 11.000 Patienten waren möglicherweise übertherapiert

Knapp 11.000 (31,4 Prozent) der Patienten mit bekanntem fT4-Wert im Normbereich wurden bereits bei einem TSH-Wert unter 10 mU/l mit L-Thyroxin behandelt und waren dadurch nach Ansicht der Endokrinologen möglicherweise übertherapiert.

Und Patienten, bei denen bereits bei einem TSH-Wert zwischen 4 und 10 mU/l mit der Hormonsubstitution begonnen wurde, hatten eines gemeinsam: Sie waren mit großer Wahrscheinlichkeit weiblich, hatten kardiovaskuläre Risikofaktoren und waren älter als 70 Jahre, als die Thyroxinbehandlung begonnen wurde.

Taylor und seine Kollegen vermuten, dass ein neuer Rahmenvertrag bei den Hausärzten 2002 dazu geführt hat, dass TSH-Werte bei jedem Patienten jährlich bestimmt werden müssen. Letztlich könnten dadurch mehr Patienten mit Störungen der Schilddrüsenfunktion entdeckt und die Ärzte zur L-Thyroxintherapie ermuntert worden sein.

Auffallend: Fast 35 Prozent der Patienten, denen L-Thyroxin verschrieben worden war und die einen TSH-Wert zwischen 4 und 10 mU/l hatten, hatten nur eine einzige TSH-Messung mit einem Wert außerhalb des Referenzbereichs.

Mit Bestätigungstests wären unnötige L-Thyroxinverschreibungen zu vermeiden

Bestätigungstests könnten nach Ansicht der Ärzte dazu beitragen, unnötige L-Thyroxinverschreibungen zu vermeiden, zumal aus einer Studie des vergangenen Jahres hervorgeht, dass sich bei fast jedem Zweiten mit einem TSH-Wert zwischen 4,5 und 7,0 mU/l dieser sich auch ohne Therapie innerhalb von zwei Jahren normalisiert.

Nach fünf Jahren L-Thyroxintherapie hatten mehr als 10% der Behandelten niedrige TSH-Werte (‹ 0,5 mU/l) und bei fast 6% waren sie sogar supprimiert (‹ 0,1 mU/l), was das Risiko für osteoporotische Frakturen und Vorhofflimmern erhöhe, zitieren Taylor und seine Kollegen Studienergebnisse aus dem vergangenen Jahr.

Auch aus anderen Studien gehe hervor, dass auch eine geringfügige Übertherapie dem Patienten schaden kann. Um das Nutzen-Risiko-Verhältnis besser abschätzen zu können, seien nun randomisierte kontrollierte Studien notwendig.

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