Ärzte Zeitung, 18.01.2008

HINTERGRUND

Ein transplantiertes Gesicht bedeutet einen ständigen Kampf gegen Abstoßungsreaktionen

Von Nicola Siegmund-Schultze

Das Gesicht der Französin Isabelle Dinoire wird intensiv von Ärzten aus aller Welt inspiziert. Das Interesse der Wissenschaft und der Weltöffentlichkeit an ihrem Gesicht ist für die weltweit erste Empfängerin eines Gesichtstransplantats aber offenbar zweitrangig. Wie berichtet, waren ihr nach Hundebissverletzung am 27. November 2005 an der Uniklinik Amiens große Teile eines Gesichtes von einer hirntoten Spenderin verpflanzt worden. Sie ist zufrieden mit dem Ergebnis, das das Team um die plastischen Chirurgen Professor Bernard Devauchelle aus Amiens und Professor Jean-Michel Dubernard (Universität Lyon) erreicht hat.

Sie kann wieder lächeln und verständlich sprechen

 Ein transplantiertes Gesicht bedeutet einen ständigen Kampf gegen Abstoßungsreaktionen

Die weltweit erste Gesichtstransplantation ist bisher ein Erfolg: Die Französin Isabelle Dinoire nach Amputation großer Gesichtsteile (links) sowie drei Monate (Mitte) und ein Jahr nach der Operation.

Foto: picture-alliance/dpa

Jetzt gehe sie wieder unter Menschen, wird Dinoire zitiert (NEJM 357, 2007, 2451). Das hatte sie sich nicht mehr getraut, nachdem ihr der eigene Hund im Mai 2005 das Gesicht zerfleischt hatte. Danach musste der untere Teil amputiert werden. In der Tat: Die Gesichtszüge sind gut angepasst, der neue Mund, die neue Nase, das Kinn haben durchaus ähnliche Formen wie die ursprünglichen von Isabelle Dinoire. Sie kann den Mund schließen, nahezu symmetrisch lächeln, mimisch ihre Gefühle ausdrücken, essen und auch weitgehend verständlich sprechen. Zudem sind Temperatur- und Berührungsempfindlichkeit der neuen Gesichtshaut inzwischen normal.

Es ist also kein Husarenstück geworden, wie Kritiker noch kurz nach dem Eingriff fürchteten, sondern eine Erfolgsstory. Beim Resümee der beteiligten Ärzte wird aber auch klar: Ein positives Langzeitergebnis müssen sich alle Beteiligten immer wieder erkämpfen. Die Ärzte erproben neue Varianten zur Eindämmung von Abstoßungsreaktionen. An Isabelle Dinoire werden hohe Anforderungen gestellt in Bezug auf Compliance, das Training ihrer Gesichtsmuskeln und der seelischen Belastung, das neue Gesicht einerseits zu akzeptieren, andererseits aber auch immer mit dessen Verlust rechnen zu müssen, wie dies allgemein für verpflanzte Organe gilt.

Besonders bei Langzeit-Allotransplantaten von Haut, denn fremde Haut birgt wegen ihrer vielen antigenpräsentierenden Zellen ein hohes Risiko für Abstoßungen. Mit der 46 Jahre alten Spenderin hat Isabelle Dinoire (bei der Op 38 Jahre alt) die Blutgruppe 0 (Rh+) gemeinsam und fünf von sechs HLA-Antigenen, die bei Transplantationen auf Übereinstimmung zwischen Spender und Empfänger getestet werden.

Mit dem Ziel, eine teilweise Toleranz zwischen Spender- und Empfängergewebe zu induzieren, erhielt Dinoire Knochenmark der Spenderin vier und elf Tage nach der Transplantation. Die regelmäßigen quantitativen Gen-Analysen hätten jedoch nur zwei Monate nach Transplantation eine Mikrochimärismus angezeigt, das heißt 0,1 bis 1 Prozent Spender-Zellen im Vollblut oder in bestimmten Stammzellpopulationen des Empfängers. Welche Bedeutung ein Mikrochimärismus für die Akzeptanz eines Allotransplantats habe, sei nicht vollständig geklärt, so Dubernard und Kollegen. Zur Immunsuppression erhielt Dinoire eine Induktionstherapie mit Antithymozytenglobulin für zehn Tage und Tacrolimus. Als Erhaltungstherapie wurden weiterhin Tacrolimus, Mycophenolat Mofetil (MMF) und Prednison gegeben. Zudem erhält sie eine Prophylaxe gegen Zytomegalie-Viren und Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie.

Bislang hat es zwei Abstoßungsepisoden gegeben: 18 und 214 Tage nach Transplantation. Sie konnten kontrolliert werden durch Erhöhung der oralen Medikamentendosierungen, intravenös verabreichte Boli von Methylprednisolon und lokale Applikation von Prednison (inklusive Mundspülungen), Tacrolimus und das Kortikosteroid Clobetasol. Um das Risiko für weitere Rejektionen zu senken, begannen die Ärzte acht Wochen nach der zweiten Abstoßung mit einer extrakorporalen Photochemotherapie (ECPC), die auch bei Graft-versus-Host-Disease angewendet wird, jedoch nicht zu den Standard-Therapien gehört.

Dabei werden selektiv bestimmte Zellpopulationen, zum Beispiel T-Zellen, inaktiviert, indem der Patient zunächst oral 8-Methoxypsoralen erhält, um Zellen gegenüber UV-Licht zu sensibilisieren. Anschließend werden die Ziel-Zellen mittels Zell-Trennung aus dem Blut angereichert und ex vivo mit UVA-Licht bestrahlt. Die bestrahlten Zellen erhält der Patient zurück. Die ECPC wird bei Dinoire regelmäßig seit August 2006 gemacht, in größer werdenden Abständen. Seither hat es keine Abstoßungen mehr gegeben. Infektiöse Kom-plikationen waren Infektionen mit Herpes simplex und dem Poxvirus mollusci (Molluscum contagiosum).

Zunächst gab es Probleme wegen Nephrotoxizität

Nach kontinuierlicher Verschlechterung der Nierenwerte innerhalb der ersten Monate nach Op stellten die Ärzte langsam von Tacrolimus auf Sirolimus um, um die Nephrotoxizität zu reduzieren. Während der Umstellung entwickelte die Patientin eine thrombotische Mikroangiopathie mit Thrombozytopenie, hämolytischer Anämie, Bluthochdruck und akutes Nierenversagen. Tacrolimus und Sirolimus wurden abgesetzt, und Plasma wurde infundiert. Danach erhielt Dinoire wieder eine Erhaltungstherapie mit Sirolimus, MMF und Prednison, ohne weitere Komplikationen.

Ermutigt durch die Ergebnisse wurden in China und Frankreich zwei weitere Gesichter transplantiert.

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