Ärzte Zeitung, 07.04.2010

Aus medizinischen Fehlern können alle Beteiligten lernen

Im Umgang mit Fehlern gibt es einen Wandel. Das belegen mehrere Fehler-Berichtssysteme, die im Internet zugänglich sind. Sie sind auch Thema beim Internistenkongress.

Aus medizinischen Fehlern können alle Beteiligten lernen

WIESBADEN (eb). Das bekannteste Fehler-Berichtssystem ist das Critical Incident Reporting System - kurz CIRS genannt. Dabei handelt es sich um ein freiwilliges Berichtssystem über kritische Ereignisse (critical incident) und Beinah-Schäden (near miss), das allen Ärzten und Pflegefachkräften zugänglich ist.

Berichtenswert sind sowohl positive, das heißt risikovermeidende Ereignisse, als auch Vorkommnisse, die beinahe zu einem Schaden geführt hätten und die der Berichtende daher in Zukunft unbedingt vermieden sehen möchte. Alle Berichte müssen anonym gehalten sein und dürfen keine Informationen enthalten, die Rückschlüsse auf die berichtende Person und andere Personen oder Institutionen erlauben.

Aus medizinischen Fehlern können alle Beteiligten lernen

Beispiel für ein Fehlerberichtssystem, das im Netz aufzurufen ist. © mei

Eine weitere Grundregel von CIRS lautet: Der Berichtende wird nicht sanktioniert. Denn, wer straft, verhindert die Risikoerkenntnis und damit die mögliche Fehlervermeidung. Entscheidend ist, das Wissen aus CIRS gezielt einzusetzen, um die Patientensicherheit weiter zu verbessern. Ein CIRS ohne Risikomanagement ist nutzlos.

Nur wer über Fehler berichtet, kann daraus lernen - dieses an sich simple Prinzip liegt auch dem System PaSOS zugrunde. Das PatientenSicherheits-Optimierungs-System wurde vom Bundesverband Deutscher Anästhesisten (BDA) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie (DGAI) entwickelt. Wie CIRS, dient auch PaSOS der anonymen Erfassung, Analyse und Verbreitung "sicherheitsrelevanter Ereignisse" in der Medizin.

Berichten können in diesem System Ärzte aus Kliniken und Praxen. Die Anonymität aller Beteiligten genießt bei dem Verfahren absolute Priorität. Die in das System PaSOS eingestellten Meldungen, bei denen die berichtenden Ärzte unter anderen Datum, Ort und Umstände des kritischen Ereignisses eintragen, sind "freitextbasiert". Auf diese Weise sollen die Fallgeschichten so realitätsnah wie möglich geschildert werden können.

Anschließend werden die Meldungen von "Zwischenfall-Experten ausgewertet" und in Form von konkreten Handlungsempfehlungen an die Nutzer zurückgemeldet.

Veranstaltungstipp

Zeit: Sonntag, 11. April 2010, von 10:15 bis 11:45 Uhr
Ort: Saal 12 B/C
Thema: "Macht CIRS Sinn?" ist einer von vier Vorträgen der Session "Vom Fehler zur Fehlerkultur" beim Kongress.

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