Darmkrebs-Screening mit hohen Hürden

Ärzte Zeitung: Frau Dr. Maar, Sie engagieren sich seit vielen Jahren für die Einführung eines organisierten Darmkrebs-Screenings. Als 2013 das Krebsfrüherkennungs- und -registergesetz verabschiedet wurde, war das für Sie vermutlich ein Meilenstein auf diesem Weg.

Dr. Christa Maar: Das Gesetz war ein absoluterMotivationsschub zum Weitermachen. Die Darmkrebsfrüherkennung lief bei uns im Gegensatz zu Programmen in den meisten Nachbarländern, die da schon viel weiter waren, völlig unorganisiert ab, mit entsprechend niedrigen Teilnahmeraten. Vor allem wurde die große Mehrheit der Bevölkerung überhaupt nicht erreicht.

Mein vorherrschendes Gefühl war: Das Gesetz hat den Rahmen geschaffen für die zügige Umsetzung der zentralen Empfehlungen, die im Nationalen Krebsplan für die Weiterentwicklung der Darmkrebsfrüherkennung erarbeitet worden waren. Das betrifft die Einführung eines bevölkerungsbezogenen Einladungsverfahrens wie das Ersetzen des bis dahin gebräuchlichen chemischen durch den wesentlich sensitiveren immunchemischen Test und die Möglichkeit, für Menschen mit familiär erhöhtem Risiko abweichende Altersgrenzen für die Früherkennung festzulegen. Der Gesetzgeber hat dem GBA eine dreijährige Frist zur Erstellung der Umsetzungsrichtlinie eingeräumt. Diese ist im April 2016 ausgelaufen, wir sind jetzt also fast zwei Jahre über der Zeitvorgabe. Das hat mich dann doch ziemlich überrascht, dass sich das Umsetzungskonzept so lange hinzieht.

Wo stehen wir denn gegenwärtig bei der Umsetzung?

Maar: Keine Ahnung. Aus dem GBA dringt ja nichts nach außen. Das Einzige, was inzwischen passiert ist, ist, dass der wenig sensitive chemische durch den immunchemischen Stuhltest ersetzt wurde. Aber welche absurd hohen Hürden sind damit verbunden!

Man könnte auf den Gedanken kommen, es solle verhindert werden, dass allzu viele Menschen den Test in Anspruch nehmen. Denn: Zunächst einmal muss der Versicherte wissen, dass es dieses Programm überhaupt gibt. Wenn er sich zur Teilnahme entscheidet, muss er den Test beim Arzt abholen und ihn dort auch wieder hinbringen, wenn er ihn gemacht hat. Der Arzt schickt den Test ins Labor, das Labor meldet dem Arzt das Ergebnis, der Arzt meldet das Ergebnis dem Versicherten – komplizierter geht es kaum.

Erste Auswertungen deuten darauf hin, dass die Teilnahmerate an der Früherkennung mit dem neuen nicht höher ist als die mit dem alten Test, und die lag bei unter 20 Prozent.

Wie ließen sich denn höhere Teilnahmeraten erzielen?

Maar: Die Niederlande machen uns vor, wie es geht. Unsere EU-Nachbarn verschicken zusammen mit dem Schreiben, mit dem die Anspruchsberechtigten zur Teilnahme eingeladen werden, sowohl den Test wie einen frankierten Umschlag fürs Labor, mit durchschlagendem Erfolg: Im ersten Jahr nach Einführung des Programms lag die Teilnahmerate bei 70 Prozent, im zweiten Jahr sogar noch höher.

Das Konzept lässt sich natürlich nicht eins zu eins auf Deutschland übertragen, da ein organisiertes Früherkennungsprogramm bei uns nicht wie in einem kleinen Land mit zentralen Gesundheitsorganisationen und -strukturen umgesetzt werden kann. Aber zumindest die Grundidee, den Menschen die Teilnahme so einfach wie möglich zu machen, sollten wir unbedingt übernehmen. Ich habe allerdings oft das Gefühl, dass solche Gesichtspunkte in unserem Gesundheitswesen keine oder zumindest eine sehr untergeordnete Rolle spielt.

Welches sind die unmittelbaren Folgen der verzögerten Einführung des organisierten Screenings?

Maar: Sie betreffen vor allem alle diejenigen Menschen, die gar nichts von einem Früherkennungsprogramm für Darmkrebs wissen und deshalb auch nicht auf die Idee kommen teilzunehmen. Und natürlich auch diejenigen, die den Gedanken an Früherkennung dauernd weg und auf später verschieben. Viele von diesen könnte man durch die Einladung mit Test und Freiumschlag an die Privatadresse vermutlich zur Teilnahme motivieren. Um das einmal mit Zahlen zu unterlegen: Forscher des DKFZ in Heidelberg haben errechnet, dass allein durch die Vorsorgekoloskopie in jedem Jahr etwa 18.000 Neuerkrankungen von Darmkrebs verhindert werden. Sie glauben, dass durch ein gut organisiertes Programm mit Einladung, Erinnerung und entsprechender Öffentlichkeitsarbeit pro Jahr weitere 18.000 Neuerkrankungen verhindert werden könnten.

Daraus lässt sich erkennen, welche Möglichkeiten durch die Verzögerung bereits vergeben wurden. Man muss immer einmal wieder daran erinnern: Es geht darum, möglichst viele Betroffene vor einer schweren Krebserkrankung und Leid und Tod zu bewahren. In gesundheitspolitischen Diskussionen gerät das oft aus dem Blick, ist mein Eindruck.

Was sollte als Nächstes passieren?

Maar: Der GBA ist verpflichtet, die Expertise der verschiedenen medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften, die für ein bestimmtes Thema maßgeblich sind, einzuholen. Die Fachgesellschaften müssen von ihm zur Stellungnahme aufgefordert werden. Das ist bisher nicht geschehen.

Deshalb haben die medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften von sich aus die Initiative ergriffen und eine gemeinsame Stellungnahme zu Punkten verfasst, die aus ihrer Sicht für die erfolgreiche Umsetzung eines organisierten Darmkrebs- Screening-Programms zentral sind. Die Stellungnahme wird auch von den betroffenen Berufsverbänden mitgetragen. Es ist meines Wissens das erste Mal, dass alle Beteiligten sich auf eine evidenz-basierte Position zu einem wichtigen Thema geeinigt haben und an einem Strang ziehen.

Wesentliche Punkte betreffen Details und einzelne Schritte der Durchführung des Einladungsverfahrens. Dabei geht es nicht nur um die Teilnahmequote, die erreicht werden sollte, um das Programm erfolgreich zu machen, sondern auch um die Verfügbarkeit adäquater Informationen, die Beratung der Versicherten, das Follow-up nach positivem Testergebnis und auf welche Weise sämtliche Schritte dokumentiert und ausgewertet werden. Außerdem geht es auch um strukturelle Elemente wie die Rolle der verschiedenen Arztgruppen, die an dem Prozess beteiligt sind, die Aufgaben der Krankenkassen, die Funktion des zu benennenden wissenschaftlichen Beirats und welche Daten wo anonymisiert gespeichert werden, um sie auszuwerten. Die gemeinsame Stellungnahme beschreibt eine Art Roadmap zur Umsetzung des organisierten Screenings, die alle Punkte beschreibt, die aus Sicht der Fachgesellschaften wichtig für den Erfolg eines solchen Programms sind.

Was sollte der GBA Ihrer Meinung nach jetzt tun?

Maar: Die Evidenz für den maximalen Erfolg eines Einladungsverfahrens, bei dem der immunchemische Test und ein Rückumschlag fürs Labor gleich mitgeschickt werden, ist vorhanden. Die Fachgesellschaften sehen keinen ernst zu nehmenden Hinderungsgrund und fordern den GBA auf, dies umzusetzen. Ein logistisches Problem ist zu Anfang vielleicht die Tatsache, dass wir in Deutschland nicht wie in Holland einige wenige, sondern viele Labore haben, an die die Tests zur Auswertung geschickt werden. Aber das sollte wirklich ein lösbares Problem sein. Wichtig ist auch, dass ein kontinuierliches Monitoring sichergestellt wird, um gegebenenfalls Anpassungen des Programms vornehmen zu können. Und für die Ergebniskontrolle muss eine kontinuierliche wissenschaftliche Begleitung etabliert werden.

Mein ganz persönlicher Wunsch an den GBA ist, dass er die Möglichkeit zur Festlegung abweichender Altersgrenzen, die der Gesetzgeber ihm zubilligt, dafür nutzt, um familiär belasteten Menschen endlich einen gesetzlichen Anspruch auf risikoangepasstes Screening zu geben. Mir fehlt komplett das Verständnis dafür, wenn einem jungen Menschen, der wegen eines familiären Risikos eine vorgezogene Vorsorgekoloskopie machen will, gesagt wird, er sei zu jung und die Kasse zahle die Koloskopie in seinem Fall nicht.