An den Schnittstellen, den Scharnieren des deutschen Gesundheitssystems, knirscht es. Um Kooperation und Koordination zu verbessern, wurde die Integrierte Versorgung erfunden. Doch vielen der rund 5600 Verträge droht jetzt das Aus, weil es ab dem nächsten Jahr keine Anschubfinanzierung mehr gibt.

Von Helmut Laschet

Jeder für sich, Gott für uns alle - das war lange ein Ordnungsprinzip im Gesundheitswesen. Stationäre und ambulante Medizin waren säuberlich getrennt, durch sektorale Budgetierung hat der Gesetzgeber seinen Beitrag dazu geleistet. Die Spezialisierung in der Medizin - lange Zeit ein wichtiger Faktor für Innovation und Erfolg - zeigte ihre Kehrseite: abgeschottetes Denken und Tunnelblick der Spezialisten. Keine guten Voraussetzungen für eine adäquate Versorgung in einer älter und multimorbide werdenden Gesellschaft.

Es war das Verdienst der rot-grünen Koalition und der damaligen Gesundheitsministerin Andrea Fischer, mit der Integrierten Versorgung (IV) die Akteure im Gesundheitswesen zu sektor- und disziplinenübergreifender Kooperation zu bewegen.

Doch der erste Anlauf mit der Gesundheitsreform 2000 erwies sich als zu ambitioniert und zu idealistisch. Vergessen worden war, dass strukturkonservative Organisationen wie die Kassenärztlichen Vereinigungen und die sektoralen Budgets für Ärzte und Krankenhäuser objektive Hindernisse waren, sektorübergreifende Kooperationen zu organisieren und zu finanzieren.

Diesen Mangel behob der Gesetzgeber 2003 im Gesundheitssystem-Modernisierungsgesetz (GMG). Den Kollektivvertragssystemen der Vertragsärzte und Krankenhäuser wurde ein Prozent ihres Budgets abgezwackt und der Integrationsversorgung zur Verfügung gestellt. Die KVen, die politisch als Verhinderer angesehen wurden, wurden aus dem IV-Geschäft ausgeschlossen. Integration sollte ein Erprobungsfeld von innovativen Ärzten, Krankenhäusern, anderen Leistungserbringern und Krankenkassen werden.

Nahezu das gesamte Kollektivvertragsrecht einschließlich der Vergütungsregelungen wurde suspendiert. Prinzipiell waren neue Leistungen auch in der ambulanten Medizin möglich, ohne dass der Bundesausschuss dazu seinen Segen hätte geben müssen und ohne dass es dazu einer Gebührenordnungsposition bedurft hätte. Wesentlich war: Mindestens drei Partner, darunter eine Krankenkasse oder ein Kassenverband, einigten sich auf ein Versorgungsmodell mit interdisziplinärem oder intersektoralem Charakter.

Gemessen an der schieren Zahl der Verträge - über 5600 - ist die Integrierte Versorgung ein Erfolgsmodell. Auch der Finanzrahmen von 750 Millionen Euro ist inzwischen längst ausgeschöpft. Bei genauerer Betrachtung fällt die Bilanz jedoch gemischt aus. Die ersten Verträge waren sehr einfach gestrickt - oft ging es nur darum, dabei zu sein und die Anschubfinanzierung abzuschöpfen. Beispiel dafür sind die Verträge zu Knie-TEP von Kliniken, Reha und Kassen.

Je komplexer allerdings Integrationsverträge werden, desto größer wird der Managementaufwand, vor allem auch für die Krankenkassen, die eine Fülle von Leistungserbringern unter einen Hut bringen müssen. Die Folge ist, dass es immer schwieriger und zeitaufwendiger wird, den Nutzen für Patienten und die ökonomischen Effekte solcher neuen Versorgungsmodelle zu evaluieren.

Einmal bereits hat der Gesetzgeber deshalb die Anschubfinanzierung bis Ende 2008 verlängert. Nun aber, so Frank Knieps vom Bundesgesundheitsministerium, existiert keine Bereitschaft mehr, Extra-Geld für eine Sonderförderung loszueisen.

Bei den Krankenkassen hat deshalb - auch vor dem Hintergrund der Unsicherheiten nach Einführung des Gesundheitsfonds - das Rechnen begonnen: welche Modelle sind ein Zuschussgeschäft, welche wirklich ein tragfähiges Versorgungsmodell für die Zukunft? Setzen sich die Buchhalter und Sicherheitsfetischisten durch, dann könnte dies das Ende etlicher Versorgungsinnovationen sein.