Auch nach dem Test der IQWiG-Methode bleibt die Kosten-Nutzen-Bewertung eine Baustelle

Der Leiter des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) Professor Peter Sawicki hofft, dass das bisher in der Fassung 2.0 vorliegende Methodenpapier im Spätsommer beschlossen werden kann. Es soll dann laufend weiterentwickelt werden. "Es ist ein Prozess und wir sind am Anfang", sagte er bei einer Veranstaltung des Instituts in Berlin, bei der die Ergebnisse der Machbarkeitsstudien zur Kosten-Nutzen-Bewertung vorgestellt wurden.

Bis Jahresende soll ein Auftrag des GBA vorliegen

"Die Veranstaltung war gut und die Hinweise der Autoren der Pilotprojekte hilfreich. Ihre Anmerkungen werden wir uns ganz genau anschauen, die Verbesserungen umsetzen und schon in diesem Jahr mit konkreten Kosten-Nutzen-Bewertungen beginnen", so Sawicki. Er rechnet damit, dass bis zum Jahresende ein Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses kommt, bei dem die jetzt erprobte Methodik zur Kosten-Nutzen-Bewertung erstmals umgesetzt wird.

Die Studien zur Anwendbarkeit der Methodik kamen zu sehr unterschiedlichen Ergebnissen. "Wir haben mit dem IQWIG-Vorschlag gut arbeiten können", sagte Professor Wendelin Schramm vom Institut für medizinische Informatik der Hochschule Heilbronn und Universität Heidelberg. Er stellte allerdings auch fest, dass ein Element der Methodik -  die Effizienzgrenze - nicht einfach und von vielen Unsicherheiten behaftet ist. "Es gelang nur in wenigen Fällen eine Effizienzgrenze zu konstruieren", so Schramm.

Das scheinbar einfache Konzept der Effizienzkurve ist im Jahr 1959 für die Optimierung von Aktien-Portfolios entwickelt worden, um eine optimale Kombination von Rendite und Risiko zu ermitteln. Bei der Adaption durch das IQWiG sollen Kassen Hinweise für einen Höchstbetrag gegeben werden, den sie für ein neues Arzneimittel festsetzen können. Dafür wird auf der Y-Achse der Kurve der Nutzen bereits etablierter Verfahren abgebildet. Auf der X-Achse werden als relevant erachtete Kosten abgetragen. Aus dem Schnittpunkt ermittelt sich dann die Effizienzgrenze.

Die Schwierigkeiten mit dem Konzept liegen nach Schramms Ansicht darin, dass sehr große Preisunterschiede zwischen den angebotenen Präparaten bestehen. Im Beispielfall ging es um Therapeutika bei peripherer diabetischer Neuropathie. Schramm schlug vor, statt der tatsächlichen Preise für die Bildung der Effizienzgrenze am Anfang Durchschnittskosten anzusetzen, "um das Methodenpapier anzuschieben".

Was ist eine relevante Technik? Und wer definiert, was relevant ist?

Er wies außerdem darauf hin, dass das Ergebnis für die Effizienzgrenze von der Wahl des Nutzenmaßes abhängt.

Gar keine Effizienzgrenze benannt hat der Gesundheitsökonom Professor Jürgen Wasem in seiner Machbarkeitsstudie zur Kosten-Nutzen-Bewertung von Thrombozytenaggregationshemmern bei Patienten mit vaskulären Erkrankungen - konkret Clopidogrel und/ oder ASS. Wasem gilt als einer der vehementesten Kritiker der IQWiG-Methode.

"Es ist nicht so, dass automatisch immer Effizienzgrenzen gezeichnet werden können. Das muss man bei der Weiterentwicklung der Methodik berücksichtigen", so Wasem. Zudem müsse die Vorgabe, dass Effizienzgrenzen nur für"relevante Gesundheitstechnologien" festgelegt werden sollen, konkretisiert werden. Wasem forderte, dass feststehen muss, wer definiert, was relevant ist, weil die Einbeziehung oder Nichtberücksichtigung bestimmter Therapien die Effizienzgrenze beeinflusse.

Direkter Zugriff auf Daten der Kassen wäre wichtig

Außerdem sei es ein Problem bei der Nutzenbewertung, dass die zugrunde gelegten Studien zum Teil aus sehr unterschiedlichen Zeiten stammen. Er vertrat die Auffassung, dass der Methodenentwurf nachjustiert werden müsse. Hinsichtlich der Kostenbewertung beklagte Wasem wie zuvor Schramm die schlechte Datenlage. "Wir brauchen für das IQWIG einen standardisierten Zugriff auf Kassendaten", forderte er.

Wasems Studie stieß auf scharfe Kritik, die der Autor jedoch zurückwies. "Hier wurde etwas umdefiniert, um etwas bestimmtes zeigen zu können", kritisierte Gesundheitsökonom Professor Michael Schlander - nämlich, dass die IQWiG-Methode nichts taugt. Schlander rügte zudem, dass das Team um Wasem mehrfach von den IQWIG-Vorgaben abgewichen sei. Er forderte deshalb, das Institut müsse darüber nachdenken, wie es sicherstellen will, dass die von ihm vorgegebene Methodik im Einzelfall auch richtig angewendet wird.

Der Streit über die IQWiG-Methode wird längst auch jenseits der Fachkreise geführt. Die Wirtschaftsministerkonferenz bezeichnet kürzlich das Konzept "volkswirtschaftlich nicht hinnehmbar". Die Minister verlangen, bei der Bewertung auch Auswirkungen auf andere Sozialversicherungszweige zu berücksichtigen. Zudem solle das Konzept der Effizienzgrenze "auf seine wissenschaftlich-ökonomische Leistungsfähigkeit" überprüft werden (wir berichteten).

Erst die Nutzen-, dann die Kostenbewertung

Die geplante IQWIG-Methodik zu Kosten-Nutzen-Bewertung überlässt die Wahl der Kriterien zur Nutzenbewertung den jeweiligen Studienautoren. Die Nutzenbewertung soll dabei der Kostenbewertung vorausgehen. Wird kein Zusatznutzen für eine neue Therapie festgestellt, kann die weitere Bewertung unter Umständen entfallen. Die Ergebnisse beider Bewertungen fließen dann in einer so genannten Modellierung zur Kosten-Nutzen-Bewertung zusammen. Daraus soll schließlich eine Effizienzgrenze gewonnen werden. Aus deren Verlauf sollen Hinweise gewonnen werden, wie viel eine Therapie unter Berücksichtigung ihres Nutzens die GKV maximal kosten darf.