Leitlinien versus Nutzenbewertung – die Unterschiede sind beträchtlich

BERLIN. Ein für Ärzte relevanter Auftrag des Arzneimittelversorgungsstärkungsgesetzes lautet, mit einem in die Praxissoftware integrierten Arztinformationssystem die Ergebnisse der frühen Nutzenbewertung den Verordnern näher zu bringen. Dabei sollen auch wirtschaftliche Aspekte beachtet werden; den Kassen wäre es am liebsten, Ärzte würden ihre Verordnung an der Nutzenbewertung ausrichten. Doch funktioniert das? Und ist das mit dem Stand der aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse, so wie sie in Leitlinien abgebildet werden, vereinbar? Daran darf gezweifelt werden.

Eine Expertise, die Professor Jörg Ruof und Dr. Pascale Holzerny mit einem Team von Health Econ in Basel für den Verband forschender Pharma-Unternehmen (vfa) erstellt haben, kommt am Beispiel von 56 Nutzenbewertungsverfahren für 37 onkologische Arzneimittel (ohne Orphan Drugs) zu dem Ergebnis, dass sowohl die Patientengruppenbildung wie auch die Bewertung der Arzneimittel in GBA-Beschlüssen und Leitlinien oft nicht übereinstimmen. Würden sich Ärzte ihre Verordnungen von den GBA-Beschlüssen steuern lassen, dann hätten sie im Vergleich zu Empfehlungen aus Leitlinien in vielen Fällen weniger Therapieoptionen.

Die Onkologie wurde ausgewählt, weil es hier einerseits die meisten Nutzenbewertungsverfahren gab und Innovationen überdurchschnittlich häufig einen Zusatznutzen anerkannt bekamen. Andererseits entwickelt die Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) regelhaft aktuelle Leitlinien. Ersatzweise kann auf DGHO-Stellungnahmen oder andere Leitlinien, etwa der AWMF oder der ESMO zurückgegriffen werden.

1. Untersucht wurden zwei Fragen:
2. Stimmen Patientengruppenbildungen überein?
3. Stimmen die Zusatznutzenbeschlüsse des GBA mit den Empfehlungen der Leitlinien überein?

Als diskordant wurden in der Expertise Konstellationen eingestuft, bei denen das Arzneimittel in der Leitlinie empfohlen, bei der Nutzenbewertung jedoch keinen Zusatznutzen anerkannt bekam. Als partiell diskordant gelten solche Konstellationen, wenn spezifische Aspekte, zum Beispiel die Definition von Patientengruppen voneinander abweichen.

Gravierende Diskordanz

Das Ergebnis: Für die 37 onkologischen Präparate hat der Bundesausschuss insgesamt 102 Patientengruppen gebildet. Davon stimmen 39 Patientengruppen (38,2 Prozent) nicht mit den Leitlinien überein – 26 partiell diskordant, 13 diskordant.

Gravierender ist die Diskordanz zwischen Nutzenbewertungsbeschlüssen und Leitlinienempfehlungen. Nur 41 der 102 Patientengruppen-bezogenen Nutzenbewertungsentscheidungen waren mit den Leitlinienempfehlungen konkordant, bei 22 wurde eine partielle, bei 39 eine totale Diskordanz festgestellt.

Am ausgeprägtesten war die Diskordanz bei Präparaten, die beim Mamma-Ca eingesetzt werden. Bei keinem Medikament gab es eine komplette Übereinstimmung zwischen Leitlinie und GBA-Beschluss.

Im Bereich des NSCLC ergeben sich bei acht von neun Medikamenten und bei 17 von 27 Patientengruppen Widersprüche zwischen Nutzenbewertungsbeschluss und Leitlinienempfehlung. Das hat teils gravierende Auswirkungen, so die Studienautoren: So wird "Crizotinib bei ROS-1-Patienten als alternativlose Behandlung in der Leitlinie empfohlen. Der Widerspruch von GBA-Zusatznutzenbeschluss und Leitlinienempfehlung ist aus der Versorgungsperspektive besonders kritisch, da keine adäquate alternative Behandlung möglich ist."

Kritik an Ampelsystem zur Bewertung

Beim Melanom wurde bei 14 von 21 Patientengruppen partielle oder komplette Diskordanz festgestellt. Hier lässt sich auch ein Beispiel finden, wie ein simples Informationssystem etwa in Form einer Ampel (rot: kein Zusatznutzen; grün: Zusatznutzen anerkannt) Ärzte irreführen könnte. So hat Vermurafenib zu Dacarbazin einen beträchtlichen Zusatznutzen. Die Ampel zeigt Grün. Hingegen hat Dabrafenib zu Vemurafenib in der Monotherapie keinen Zusatznutzen – die Ampel springt auf Rot. Ursächlich dafür ist aber, dass der Bundesausschuss die Messlatte – die zweckmäßige Vergleichstherapie – geändert hat.

Eine wesentliche Ursache der Diskordanzen zwischen Nutzenbewertung und Leitlinienempfehlungen sehen Ruof und seine Ko-Autoren in der unterschiedlichen Aufgabenstellung: So gehe der GBA in einem streng formalen Verfahren von einem Vergleich zweier Wirkstoffe aus – mit dem Ziel, eine Information zur Bildung eines Erstattungsbetrages zu liefern. Leitlinien seien aber Empfehlungen für die klinische Praxis, die vom klinischen Zustand des individuellen Patienten (am Beispiel der Chronisch lymphatischen Leukämie: fit/unfit/gebrechlich) ausgehe. Das müsse bei einem jeden Patienten individuell analysiert werden und führe zu komplexen Therapieentscheidungen in interdisziplinär besetzten Tumorkonferenzen.

Statt starrer Therapiealgorithmen gehe es hier um patientenindividuelle Optimierung der Therapiestrategie – "woraus sich ein starkes Argument für die Therapiefreiheit des onkologischen Zentrums ergibt", argumentiert Ruof.