Ärzte Zeitung, 22.07.2014

Institutsambulanzen

GBA will in die Black Box schauen

Kehrtwende beim Gemeinsamen Bundesausschus: Dass die Institutsambulanzen pauschal in die Bedarfsplanung einbezogen werden sollen, ist eigentlich beschlossen. Jetzt will das Gremium doch genauer hinschauen.

Von Anno Fricke

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Schild an einer Wand der Psychiatrischen Institutsambulanz (PIA) im Rudolf-Sophien-Stift in Stuttgart.

© Marijan Murat / dpa

BERLIN. Die Bedarfsplanungsrichtlinie steht möglicherweise vor einer weiteren Novelle.

Schon in seiner nächsten Sitzung werde sich der Unterausschuss Bedarfsplanung des Gemeinsamen Bundesausschuss mit der Frage beschäftigen, wie sich die tatsächlich erbrachte Versorgungsleistung in den Psychiatrischen Institutsambulanzen (PIA) und weiteren Institutsambulanzen messen lassen könne, hat GBA-Chef Josef Hecken angekündigt.

Auf Dauer sei die pauschale Anrechnung der in den Institutsambulanzen erbrachten Versorgung auf die Zahl der Arztsitze nicht das geeignete Instrument.

Anders als bei der Niederlassung von Ärzten gibt es im Vorfeld der Einrichtung der Institutsambulanzen keine Bedarfsprüfung. "Das ist der Webfehler im System", sagte Hecken.

Dabei hatte er eigentlich die Nachricht des Gesundheitsministeriums in der Tasche, dass der Minister den Beschluss des GBA, Institutsambulanzen pauschal in die Bedarfsplanung einzubeziehen, nicht beanstande. Gleichzeitig hat Hermann Gröhe wohl angemahnt, an dieser Stelle mehr Transparenz zu schaffen.

Wegen des Systems der Pauschalvergütungen, könnten in den Ambulanzen Fallzahlen abgerechnet werden, ohne dass hinterfragt werde, was hinter der Fallzahl stecke, bestätigte Hecken. "Das führt dazu, dass wir eine gewaltige Black Box zu Lasten der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung haben", sagte Hecken.

Er wünsche sich eine gesetzlich erzwingbare Transparenz dieses verborgenen Leistungsgeschehens, zum Beispiel über Einzelfallabrechnungen. Zudem sollten neue Institutsambulanzen künftig einem Bedarfsvorbehalt unterliegen.

Erst im April hatten sich die Vertreter der niedergelassenen Ärzte, der Krankenhäuser und der Krankenkassen darauf verständigt, den von ermächtigten Ärzten und Psychotherapeuten geleisteten Versorgungsbeitrag pauschal in der Bedarfsplanung zu berücksichtigen. Demnach soll eine Psychiatrische Institutsambulanz pauschal wie ein halber Vertragspsychotherapeutensitz behandelt werden.

"Ein Skandal", kommentierte damals die Vorsitzende der Deutschen Psychotherapeuten Vereinigung, Dipl.-Psych. Barbara Lubisch. Da es rund 700 PIAs gebe, würden der Versorgung damit etwa 350 Vertragsarztsitze Psychologischer Psychotherapeuten, ärztlicher Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten entzogen.

Jetzt schwenkt der GBA um. Es fehle an Transparenz darüber, was in den PIAs an Regelversorgung erbracht werde, sagte Hecken. Wenn es belastbare Fakten darüber gebe, dass eine PIA einen größeren Teil der Regelversorgung übernähmen, dann habe das Konsequenzen für die Bedarfsplanung.

"Dann ist die PIA Ausdruck einer Unterversorgung im ambulanten Bereich. Der gesetzliche Auftrag der PIA ist aber nicht, Regelversorgung zu betreiben", sagte Hecken.

Dann müsse die PIA auf ihren gesetzlichen Auftrag zurückgeführt werden. Gleichzeitig müsse es der Regelversorgung durch entsprechende Verhältniszahlen ermöglicht werden, ihren Auftrag zu erfüllen, sagte Hecken.

Selbst deutlich höhere Honorare locken Ärzte nicht aufs Land. Zu diesem Ergebnis ist eine noch nicht veröffentlichte Evaluation der gesetzlichen Vorgaben zur Arztvergütung im Auftrag der Kassen durch das Berliner IGES-Institut gekommen. Der GKV-Spitzenverband hat dies bislang nicht bestätigt.

Schon der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) hatte in einemim Juni veröffentlichten Sondergutachten festgestellt, dass die bislang geschaffenen Anreize nicht ausreichten, Unterversorgung auf dem Land und Überversorgung in Ballungsräumen abzubauen. Die Gesundheitsweisen hatten einen Landarztzuschlag von 50 Prozent vorgeschlagen.

[04.08.2014, 15:39:00]
Prof. Dr. Gerhard Längle 
Institutsambulanzen: GBA will in die Black Box schauen; Leserzuschrift von Prof. Dr. Gerhard Längle
Der Artikel in der Ärztezeitung zeigt wieder einmal, dass es nicht sinnvoll ist, sich zu inhaltlich komplexen Themen mit politischen Einfachstaussagen zu Wort zu melden. Dies gilt auch für die jüngsten Äußerungen des GBA-Vorsitzenden Josef Hecken, über die in der Ärztezeitung berichtet wird. Zu begrüßen ist zunächst, dass die von Krankenhauspsychiatern von vornherein für unsinnig betrachtete Anrechenbarkeit von psychiatrischen Institutsambulanzen auf die Kassensitze wieder etwas kritischer bewertet wird und der GBA hinter sein eigenes Votum vom April d.J. offensichtlich wieder zurückgehen will. Unerträglich ist aber die wiederholte Anschuldigung gegenüber der Psychiatrischen Institutsambulanzen, im Bereich der ambulanten Regelversorgung, (d.h. im Versorgungsbereich der niedergelassenen Psychotherapeuten und Psychiater) nach Patienten „zu fischen“. Dies unterstellt zumindest Herr Hecken den Betreibern der Psychiatrischen Institutsambulanzen. Seine Äußerungen sind leider von wenig Sachkenntnis getragen, denn der gesetzliche Auftrag der Psychiatrischen In-stitutsambulanz ist klar definiert, bezieht sich auf eine spezielle Gruppe von psychisch kranken Menschen und beinhaltet die Notwendigkeit, alle diagnostischen und therapeuti-schen Möglichkeiten eines Krankenhauses vorzuhalten. D.h. die Behandlung erfolgt, wo notwendig, im multiprofessionellen Team. Dies kann keine Einzelpraxis leisten. Beklagt wird weiterhin die „Black Box“, die die PIA-Leistungen angeblich darstellen. Angesichts der Einzelleistungsvergütung im bayrischen Modell ist dies leicht zu wiederlegen. Aber auch in anderen Bundesländern wie in Baden-Württemberg war es nie der Wunsch der Krankenhäuser, ein pauschaliertes Entgeltsystem zu erhalten, sondern es war der ausdrückliche Wunsch der Krankenkassen, über eine Quartalspauschale abzurechnen. Ich erinnere mich noch sehr detailliert an die entsprechenden Verhandlungen mit den Kostenträgern. Wer pauschal bezahlt, er hält pauschale Informationen, das ist selbstverständlich. Die Krankenkassen können sich darüber jetzt im Nachhinein nicht beschweren.

Auch die Vorstellung einer „Bedarfsprüfung“ der Institutsambulanzen ist völlig unsinnig und widerspricht dem gesetzlichen Auftrag. Es geht ja gerade darum, gegenüber dem hochreglementierten System der niedergelassenen Ärzte (und der dort erfolgenden Bedarfsplanung) für die besonders schwer psychisch Kranken, die in diesem System nicht bedarfsgerecht versorgt werden können, eine Behandlungsmöglichkeit zu bieten. Dies ist und bleibt der gesetzliche Auftrag, eine Bedarfsplanung ist deshalb vom Gesetzgeber nicht vorgesehen. Bedenklich stimmen muss uns als Krankenhauspsychiater, die sich gerade um die Versorgung der schwer psychisch Kranken kümmern, dass offensichtlich von politischer Seite und auch von Seiten des GPR-Vorsitzenden der Fokus der Aufmerksamkeit bei den leichter Kranken, ambulant durch Psychotherapie behandelbaren Störungen liegt und nicht bei der Versorgung der Schwerstkranken. Dies jedoch ist das Maß, an dem die psychiatrische Versorgung in einer Gesellschaft gemessen werden muss.

Herr Hecken ist herzlich eingeladen, sich in einer unserer psychiatrischen Institutsambulanzen umzuschauen, sich ein eigenes Bild zu machen und dann vielleicht künftig die Diskussion in etwas sachkundigerer Form zu führen.

Prof. Dr. Gerhard Längle
Vorsitzender des Vereins baden-württembergischer Krankenhauspsychiater e.V.  zum Beitrag »
[24.07.2014, 09:04:32]
Anne C. Leber 
Leserzuschrift von Prof. Dr. Thomas Pollmächer
Es ist in der Tat ein schon seit einigen Wochen diskutierter Skandal, dass der gemeinsame Bundesausschuss in einer Art Taschenspielertrick durch die Anrechnung psychiatrischer Institutsambulanzen (PIA) bei der Bedarfsplanung die teilweise desaströse Unterversorgung im ambulant psychiatrischen (!, nicht psychotherapeutischen) Bereich kaschieren möchte.
Diesem Trick nun aber auch noch eine öffentliche, völlig substanzlose Diffamierung der PIAs folgen zu lassen, die seit mehr als 2 Jahrzehnten mit großem Erfolg ihrem gesetzlich klar geregelten Auftrag nachkommen, kann nur als Zeichen von Inkompetenz und mangelnder Sachkenntnis gewertet werden. Der Vorsitzende des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), Herr Hecken, hat ja schon vor Monaten durch seinen Hinweis, man könne die psychotherapeutische Behandlung durch den Konsum alkoholischer Getränke ersetzen, zweifelhafte Berühmtheit erlangt. Nun scheint es ihm im Nachgang zu diesem Lapsus nicht gelingen zu wollen, die Essentialia der Versorgungsstrukturen für psychische Kranke auch nur ansatzweise zu verstehen.
Wie allen Playern klar ist, offenbar mit Ausnahme von Herrn Hecken, haben die psychiatrischen Institutsambulanzen die Aufgabe, schwer psychisch kranke Menschen multiprofessionell zu behandeln. Dies tun sie auf einer eigens dafür in §118 SGB V geschaffenen gesetzlichen Grundlage, die sicherstellen soll, dass Menschen, die häufig wiederholt stationär behandelt werden müssen, bei denen eine stationäre Behandlung nur durch aufwändige ambulante Maßnahmen verhindert werden kann oder für die eine ambulante psychiatrische Versorgung nicht wohnortnah erreichbar ist, eine adäquate Behandlung finden. In multiprofessionellen Gesamtkonzept der PIA spielt die Richtlinienpsychotherpapie - das einzige Betätigungsfeld niedergelassener Psychotherapeuten - eine absolut untergeordnete Rolle, weshalb die Behauptung von Herrn Hecken, die PIAs stellten eine gewaltige Blackbox zulasten der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung dar, jeglicher Grundlage entbehrt. Selbst wenn man Herrn Hecken zugestehen wollte, Alkohol, Psychotherapie und psychiatrische Behandlung als gleichwertige Substitute im Sinne eines allgemeinen „Psychokrimskrams“ zu betrachten, bliebe das Faktum, dass die PIA Behandlung auch in keiner Weise zu Lasten der ambulant niedergelassenen Psychiater geht, wie die landauf landab viel zu langen Wartezeiten beweisen.
Selbstverständlich sind die Details des komplexen Hilfsangebots für psychisch Kranke in Deutschland nicht ganz leicht zu verstehen. Dass dies dem Vorsitzenden des G-BA offenbar auch in mehrfachen Anläufen nicht einmal ansatzweise gelingen will, disqualifiziert ihn für seine im deutschen Gesundheitswesen herausragende Position.

Prof. Dr. Thomas Pollmächer,
Vorsitzender der Bundesdirektorenkonferenz zum Beitrag »
[23.07.2014, 14:43:36]
Anne C. Leber 
Leserzuschrift von Dr. Steffi Koch-Stoecker
Mit großer Empörung habe ich den Bericht zur Kenntnis genommen, in dem die neuen Entwicklungen im GBA zur Bedarfsplanung der psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung dargestellt werden.
Von Seiten der Psychiatrischen Institutsambulanzen (PIAs) war der GBA Beschluss, jede PIA mit 0,5 Sitzen anzurechnen, von Beginn an als nicht annehmbar deklariert worden, da eine Versorgungsverschlechterung zu erwarten wäre. In der Folge dieses Beschlusses, der von allen Akteuren im ambulanten Behandlungsfeld als falsch bewertet wurde, kam es von Seiten der KV Seiten zu einer wenig qualifizierten
Welle von Schuldzuweisungen an die PIAs, die quasi als Sündenböcke für die allgemeine Kritik am Beschluss herhalten mussten.
Diese unverständliche Kampagne hat sich der Vorsitzende des GBA, Herr Hecken, nun offenbar kritiklos zu eigen gemacht, nicht um den unisono kritisierten GBA Beschluss erneut zu prüfen, sondern um die "black box" PIA genauer unter die Lupe zu nehmen und die Zulassung von PIAs nach Möglichkeit zu beschränken!
Herr Hecken hat offenbar gesetzliche Regelungen, Struktur, Inhalte und die dem InEK vorliegenden Leistungsdaten nicht präsent, von der Versorgungsrealität und dem Leistungsspektrum für schwer psychisch kranke Menschen ganz zu schweigen, das die PIA seit mehr als 30 Jahren vorhält.

Dr. med. Dipl. Psych. Steffi Koch-Stoecker
Leitende Ärztin der Psychiatrischen Institutsambulanz der
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
EvKB, Bethel
Bielefeld
 zum Beitrag »
[22.07.2014, 13:22:03]
Anne C. Leber 
Leserzuschrift von Prof. Dr. Andreas Spengler
Danke für Ihren aktuellen Bericht über den GBA und die Institutsambulanzen.

Leider geraten die Spezifika der PIA bezüglich Behandlungsauftrag und Leistung unter dem Druck konkurrierender Interessenverbände seit vielen Jahren immer wieder aus dem Blickfeld. Es scheint mehr um die Aufteilung von Ressourcen für Leistungserbringer und nicht um die Bedarfe an Behandlung in der Bevölkerung zu gehen. Die gesetzlichen Vorgaben des § 118 SGB V sind klar und vertraglich konkretisiert. Es ist nicht neu, dass die Nichterreichbarkeit geeigneter Ärzte als eine Zugangsindikation zur PIA bei der Ermächtigung der psychiatrischen Fachkrankenhäuser gesetzlich normiert ist. Und dies ist noch
heute durchaus begründet. Wenn in Grenzen Regelversorgung substituiert werden muss, heißt dies nicht, dass die PIA ihren Auftrag verfehlen. Sie versorgen Menschen, die wegen ihrer Störungen auf das multiprofessionelle PIA-Angebot am Krankenhaus angewiesen sind
und oder die ansonsten unnötig stationär behandelt werden müssten.
Während sich die Politik immer neue Versorgungsmodelle an der Schnittstelle ambulant-stationär ausgedacht hat, haben sich die PIA seit über drei Jahrzehnten integrativ für ihre Patienten bewährt. Sie sind Versorgungsrealität für hochgerechnet über eine Million Versicherte mit über zwei Millionen Behandlungsfällen in Deutschland, die zumeist im vertragsärztlichen und –psychotherapeutischen Angebot keine Chance hätten.
Dieser Leistungsbereich ist zwar heterogen durch länderspezifische Regelungen, aber er ist keine Black Box. Flächendeckende Leistungsdaten liegen beim InEK vor, weiterhin umfassende Analysen zum Beispiel in der Bayerischen PIA. Die Unterversorgung psychisch Kranker
im vertragsärztlichen Bereich ist ein drängendes Strukturproblem, für das die psychiatrischen Krankenhäuser mit ihren PIA weder Sündenbock noch Lückenbüßer sein können.

Prof. Dr. Andreas Spengler,
Wunstorf
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