Ärzte Zeitung, 04.06.2008

Gesucht ist eine Blaupause für fairen Wettbewerb

Versorgungsinnovation oder -wildwuchs durch Paragraf 116 b?  Ein Klinikvertreter und ein niedergelassener Kinderkardiologe sind uneins

HAMBURG. Geht es in Hamburg um die Öffnung der Kliniken für ambulante Leistungen, dann kommt die hanseatische Zurückhaltung bei allen Beteiligten schnell an ein Ende: Die unter Wettbewerbsdruck stehenden Krankenhäuser haben viele Genehmigungsanträge bei der Gesundheitsbehörde eingereicht. KV und Niedergelassene mahnten vergeblich ein Mitspracherecht an. Der niedergelassene Kinderkardiologe Dr. Karl Robert Schirmer und Horst Judaschke, Vize-Geschäftsführer der Hamburgischen Krankenhausgesellschaft, erleben das Thema aus unterschiedlichen Positionen. Für die "Ärzte Zeitung" stellten sie sich einem Streitgespräch, das von Dirk Schnack moderiert wurde.

Einig oft nur darin, unterschiedlicher Ansicht zu sein: Horst Judaschke (li.) und der Kinderkardiologe Dr. Robert Schirmer.

Foto: di

Ärzte Zeitung: In Schleswig-Holstein haben sich die Beteiligten frühzeitig und ohne große Auseinandersetzung auf Genehmigungen nach Paragraf 116 b geeinigt. Warum sind ausgerechnet in Hamburg die Positionen so hart aufeinandergeprallt?

Judaschke: Es ist ja nicht so, dass die an der Planung Beteiligten in Hamburg kein Interesse an einer Kooperation hätten - im Gegenteil. Das Problem bei uns sind unterschiedliche Auffassungen über die Abstimmung zum Thema. Die KV fühlt sich im Nachteil. Sie will am Verfahren beteiligt werden. Das steht aber nicht im Gesetz - und daran haben wir uns zu halten.

Schirmer: Es stimmt, dass die Bedarfsprüfung nicht explizit vorgeschrieben ist - das ist ein Grund für das Dilemma, in dem wir uns befinden. Fakt ist, dass man für uns niedergelassene Ärzte eine Mitsprache nicht vorgesehen hat, obwohl wir die Versorgung in unserer Metropole hervorragend gestalten - zusätzliche Strukturen sind einfach nicht notwendig. Übrigens: Ganz so reibungsfrei läuft es auch in Schleswig-Holstein und anderen Bundesländern nicht ab, das weiß ich aus meinem Fachgebiet.

Ärzte Zeitung: Der Gesetzgeber hat 13 Erkrankungen definiert, für die Krankenhäuser eine Genehmigung beantragen können. Herr Schirmer, ist dieser Umfang gerechtfertigt?

Schirmer: Nur zum Teil. Sicherlich ist zum Beispiel das Marfan-Syndrom selten. Zu Recht hat das Universitäts-Krankenhaus Hamburg-Eppendorf (UKE) deshalb mit Zustimmung der KV eine Genehmigung zur Behandlung bekommen. Aber es gibt auch andere Beispiele etwa aus der Onkologie und der Kardiologie. Die Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz, eine der 13 Erkrankungen, wird qualifiziert von niedergelassenen Kardiologen gewährleistet. In Deutschland werden rund 200 000 kinderkardiologische Untersuchungen durchgeführt. Jedes Jahr kommen in Deutschland 6000 Kinder mit angeborenen Herzfehlern zur Welt - das ist nicht selten. Dabei ist die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit angeborenen Herzfehlern nur ein Teilbereich der pädiatrischen Kardiologie. Und alles, was nicht stationär behandelt werden muss, versorgen die niedergelassenen Kinderkardiologen hervorragend.

Judaschke: Gleichwohl steht es im Gesetz, dass Krankenhäuser auch hierzu Genehmigungen beantragen können. Das ist auch sinnvoll, denn in den Krankenhäusern gibt es das nötige medizinische Know-how.

Ärzte Zeitung: Können denn die Arztpraxen tatsächlich die Versorgung gewährleisten, auch wenn es sich gar nicht um seltene Erkrankungen handelt. Wie sieht es nach den Sprechstunden aus, Herr Schirmer?

Schirmer: Auch die Versorgung nach der Sprechstunde ist jederzeit sichergestellt. Die Patienten haben immer ihre Ansprechpartner, wir haben ja funktionierende Kooperationsmodelle nicht zuletzt mit den Krankenhäusern. Ich kann in Hamburg wirklich keine Lücke entdecken.

Judaschke: Bedarfslücken sind aber nicht das Kriterium. Der Patient hat die Wahl - er kann sich entscheiden. So will es auch der Gesetzgeber. Es wird einen Wettbewerb um die beste Versorgung geben.

Ärzte Zeitung: Stichwort Wettbe- werb - wird hier mit gleich langen Spießen gekämpft?

Judaschke: Bei uns bekommen die Patienten die Versorgung aus einer Hand. Das werden viele Patienten zu schätzen wissen. Vor allem aber wird es zu neuen Kooperationsformen mit den niedergelassenen Fachärzten kommen. Das verbessert insgesamt die Versorgung.

Schirmer: Es ist kein fairer Wettbewerb: Niedergelassene Ärzte arbeiten unter Budgets, mit Leistungsbegrenzungen, mit Bedarfsplanung. All das gilt für die Kliniken nicht. Hinzu kommt, dass die Genehmigungen für die Kliniken nicht personengebunden sind. Jeder Assistenzarzt darf die Leistungen erbringen.

Judaschke: Die Krankenhäuser müssen ihre fachliche Eignung nachweisen. Dazu gehört auch der Facharztstandard. Personengebundenheit gibt es auch sonst nicht im Krankenhaus.

Ärzte Zeitung: Wie sieht es denn mit den volkswirtschaftlichen Folgen aus? Führt nicht das zusätzliche Angebot zu mehr Nachfrage, Leistungen und damit Kosten für die Solidargemeinschaft?

Judaschke: Das sehe ich nicht. Ein Patient lässt sich ja nicht doppelt behandeln, weil Kliniken jetzt für die ambulante Behandlung geöffnet sind. Die Leistung wird nur einmal erbracht, also auch nur einmal abgerechnet.

Schirmer: Das sehe ich anders. Die Kliniken können ohne Begrenzung Leistungen erbringen, es wird zu einer Leistungsausweitung kommen und damit entstehen zusätzliche Kosten. Bedenklich ist das insbesondere, weil die Genehmigungen ja unbefristet erteilt werden. Diese Leistungsausdehnung und vor allem die Einweisungshäufigkeit sollte man dokumentieren.

Ärzte Zeitung: Und die Einweisungen in die Klinik? Wird ein Patient, der sich ambulant nach 116 b in einer Klinik untersuchen lässt, vom Klinikarzt bei einer stationären Aufnahme neutral über Alternativen beraten?

Schirmer: Ich kann mir schwer vorstellen, dass ein Patient aus der Ambulanz eines Krankenhauses, von Ausnahmen abgesehen, zur stationären Behandlung in ein anderes Krankenhaus, gar eines anderen Trägers, eingewiesen wird. Die niedergelassenen Ärzte dagegen informieren ihre Patienten unabhängig. Sie sind wirtschaftlich unabhängig und nicht von Kliniken oder Klinikträgern abhängig. So können sie die Patienten objektiv beraten, die Transparenz bleibt für die Patienten erhalten.

Judaschke: Jeder behandelnde Arzt, egal ob in Klinik oder Praxis, wird in ein geeignetes Krankenhaus einweisen. Das ist eine fachliche Entscheidung des Arztes. Darauf kann der Patient vertrauen. Wenn es neue Behandlungspfade gibt, werden Ärzte sie auch ihren Patienten empfehlen, sofern sie davon überzeugt sind.

Ärzte Zeitung: Bezahlt werden die Leistungen mit dem durchschnittlichen Punktwert, der von KV und Kassen festgelegt wird. Dieser Punktwert liegt derzeit unter vier Cent. Ist das für Kliniken überhaupt lukrativ?

Judaschke: In der Tat ist das im Moment nicht besonders lukrativ - das ist ähnlich wie beim ambulanten Operieren. Wir hoffen, dass die neue EBM-Gebührenordnung ab 2009 Besserung bringt.

Schirmer: Die Punktwerthöhe ist nicht das Problem. Entscheidend ist doch, dass die Praxen gedeckelt sind, die Kliniken aber nicht. Und wenn die Kliniken schon den gleichen Punktwert bekommen, sollten die Bedingungen gleich und die Behandlung genauso qualifiziert sein, also durch einen Facharzt auch erbracht werden.

Ärzte Zeitung: Versuchen wir einen Ausblick: Wird es in Hamburg zu einer Annäherung und letztlich zu Kooperationen kommen?

Schirmer: Der Wettbewerb wird langfristig verzerrt sein und Praxen werden in Existenznöte kommen. Insofern fällt es natürlich schwer, zu einer Einigung zu kommen. Verantwortlich sind aber der Gesetzgeber und die Behörde. Der einzelne Arzt wird weiter mit den Kliniken seiner Umgebung kooperieren, die Auseinandersetzung findet eine Ebene höher statt.

Entscheidend ist aber, dass die Patienten durch die Aufhebung der Trennung von ambulantem und stationärem Leistungsanbieter durch den Paragrafen 116 b die Verlierer sein werden. Zudem werden langfristig nur noch wenige Klinikkonzerne den Markt beherrschen.

Judaschke: Ich glaube, dass der Paragraf 116b eine gute Regelung ist, die den Patienten Vorteile bringt. Für Ärzte und Kliniken eröffnet das neue Perspektiven für die Zusammenarbeit - auch in Hamburg.

ZUR PERSON

...eine Blaupause für fairen Wettbewerb

Dr. Robert Schirmer: Der 56-jährige ist Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin mit den Schwerpunkten Sportmedizin und Kinderkardiologie. Schirmer ist seit 1993 in Hamburg in fachübergreifender Gemeinschaftspraxis niedergelassen. Er ist im Vorstand der Deutschen Gesellschaft für pädiatrische Kardiologie.

Horst Judaschke: Der 54-Jährige ist Diplom-Volkswirt und stellvertretender Geschäftsführer der Hamburgischen Krankenhausgesellschaft. Im Alltagsgeschäft ist Judaschke zuständig für Klinikfinanzierung, Fallpauschalen und Statistik.

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