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Ärzte Zeitung, 09.07.2008

Kein Patentrezept für eine bessere Kooperation

Gehören Kinder und Jugendliche per se zum Klientel des Hausarztes? Darüber sind sich die Verbands-Chefs Weigeldt und Hartmann uneinig

Welche Kompetenzen muss ein Arzt heute haben, um Kinder und Jugendliche zu behandeln? Und wie können diese Fähigkeiten erworben werden, um für die pädiatrische Versorgung gewappnet zu sein? Auf diese Kardinalfragen gibt es unterschiedliche Antworten, je nachdem, welche Seite man befragt. Wir haben beide Seiten befragt und Ulrich Weigeldt, Chef des Hausärzteverbandes, und Dr. Wolfram Hartmann, Präsident des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte, zum Streitgespräch in die Zentralredaktion der "Ärzte Zeitung" geladen. Die Vorsitzenden der Verbände stellten sich den Fragen von Wolfgang van den Bergh und Helmut Laschet sowie dem "Ärzte Zeitung"-Korrespondenten Raimund Schmid, der das Gespräch moderierte.

Uneins über Kernkompetenzen der jeweiligen Fachgruppe: Ulrich Weigeldt (li.) und Dr. Wolfram Hartmann.

Fotos: Illian

Ärzte Zeitung: Hausärzte und Kinder- und Jugendärzte sind in der Vergangenheit eigentlich immer recht gut ausgekommen. In jüngster Zeit hat sich die Tonlage zumindest auf Bundesebene verschärft. Woran liegt das und wie ist es dazu gekommen?

Hartmann: Das stimmt, gerade mit der Einrichtung eines Beratenden Fachausschusses für die hausärztliche Versorgung bei der KBV hatten wir eine gemeinsame Plattform gefunden, von der wir aus hausärztliche Interessen gemeinsam vertreten konnten. Nach den verschiedenen EBM-Reformen ab 1996 gab es zunehmend eine Debatte um pädiatrische Kernkompetenzen. Dabei ging und geht es um die weiter unbeantwortete Frage, wer mit welcher Qualifikation welches Kind behandeln darf und welche Leistungen ausschließlich Kinder- und Jugendärzten mit ihrer spezifischen Qualifikation vorbehalten bleiben sollen.

Neue Probleme gibt es nun mit den Verträgen zur hausarztzentrierten Versorgung nach Paragraf 73 b und c und mit den neuen von uns entwickelten vier - inhaltlich äußerst anspruchsvollen - Vorsorge-Untersuchungen. Jetzt wird darum gestritten, wer neben Kinder- und Jugendärzten Zugriff auf diese neuen Vorsorgen und Verträge haben soll. Unserer Meinung nach dürfen dies nur besonders qualifizierte Allgemeinärzte sein, um eine weitgehend einheitliche Qualität sicher zu stellen.

Weigeldt: Was Sie hier proklamieren, Herr Hartmann, ist eine reine Funktions- und Verbandsdebatte. In der Substanz betreibt der BVKJ eine Politik, in der die Claims abgesteckt werden und andere Ärzte ausgegrenzt werden sollen. Dabei sind Kinder- und Jugendärzte gar nicht in der Lage, flächendeckend die Versorgung von Kindern und Jugendlichen sicherzustellen.

Mir scheint, dass die Pädiater primär daran interessiert sind, die Versorgung von Kinderärzten sicherzustellen, aber nicht in erster Linie die Versorgung von Kindern und Jugendlichen.

Ein Problem aus Sicht der Pädiater räume ich aber ein. Innerhalb des KV-Systems und der EBM-Systematik ist für die Pädiatrie bis heute noch kein Weg gefunden worden, sauber Primärversorgung und verschiedene fachärztliche Versorgungsbereiche zu trennen. Über all das kann man diskutieren, nicht aber über Alleinvertretungsansprüche einer Arztgruppe, die wir nicht mittragen werden. Das ist mit ein Grund dafür, dass sich die Tonlage verschärft hat.

Fotos: Illian

Ärzte Zeitung: Welches sind denn nun die pädiatrischen Kernkompetenzen, um die es geht, und wie und wo sollen diese in Zukunft erworben werden können?

Hartmann: Neben den Vorsorgeuntersuchungen und einer fundierten Entwicklungsdiagnostik geht es vor allem um die qualifizierte Betreuung von Neu- und Frühgeborenen sowie um die Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit chronischen und seltenen Erkrankungen. Für diese Patientengruppen kann ein Allgemeinarzt, der keine Weiterbildung nachweisen kann, einfach keine fachlich qualifizierte Versorgung sicherstellen. Wenn dies anders wäre, wäre die fünfjährige Weiterbildung in der Pädiatrie nicht viel wert. . .

Weigeldt: . . .über den Wert der pädiatrischen Weiterbildung kann man in der Tat geteilter Meinung sein. Auch die Pädiater müssen sich als Niedergelassene später das meiste - wie übrigens auch Allgemeinärzte - in der Praxis aneignen. Vieles, was Kinderärzte wissen und wissen müssen, lernen sie nicht im Rahmen einer sehr klinikorientierten Weiterbildung, sondern wie die Allgemeinärzte auch in der täglichen Praxis.

Die hoch spezialisierten Leistungen, die für die Pädiater immens wichtig sind, spielen bei den Allgemeinärzten ohnehin kaum eine Rolle. Vielleicht sind es drei Prozent unserer Kollegen, die in diesem Feld arbeiten und deshalb mit der Zeit auch hier kompetent werden. Da reden wir über Kleinkram. Wir lehnen uns ja auf der anderen Seite auch nicht dagegen auf, dass Pädiater in Ausnahmefällen bis zu einer gewissen Toleranzgrenze junge Patienten, die älter als 18 Jahre alt sind, weiterbehandeln dürfen.

Ärzte Zeitung: Wenn dem so ist, gibt es dann aber überhaupt einen Unterschied, ob Kinder von einem Allgemeinarzt oder einem Kinder- und Jugendarzt behandelt werden?

Hartmann: Den gibt es, in der Tat. Die Daten aus dem öffentlichen Gesundheitsdienst zeigen uns, dass Kinder, die vor der Einschulung beim Pädiater gewesen sind, weniger bisher nicht erkannte Auffälligkeiten haben, als die Kinder, die bei einem anderen Arzt gewesen sind. Pädiater verschreiben zudem viel weniger Antibiotika und weniger Off-Label Präparate für Kinder als Allgemeinärzte. Auch gesellschaftspolitisch sind die Allgemeinärzte längst nicht so aktiv wie sie dies als echte Familienärzte sein müssten. Bei der aktuellen Debatte um die Früherkennung von Kindesvernachlässigungen oder Kindesmisshandlungen war der Hausärzteverband bundesweit überhaupt nicht präsent.

Weigeldt: Langsam, langsam - also hier könnte man bezogen auf den Arzneimittelverbrauch bei Kindern auch andere Statistiken strapazieren. Das will ich aber jetzt nicht tun. Mir kommt es darauf an, dass die Allgemeinärzte, die Kinder regelmäßig behandeln, dies genauso schlecht oder gut machen können, wie ein Kinder- und Jugendarzt. Das trifft sicherlich nicht für alle Allgemeinärzte zu.

Dies ist aber keine Rechtfertigung dafür, Hausärzte, die in der Tat gerade auf dem Land - weit entfernt vom nächsten Pädiater - häufig als Familienarzt auch die Kinder mitbetreuen, von Teilen der Versorgung kategorisch auszuschließen.

Ärzte Zeitung: Eine 100-prozentige Lösung wird man angesichts der unterschiedlichen Ausgangslage in Ballungsgebieten und ländlichen Regionen deshalb wohl kaum hinbekommen. Wäre da nicht der Weg dort, wo Pädiater knapp sind, über ein Konsiliararztsystem oder über verbesserte Fortbildungsangebote für Allgemeinärzte ein Ausweg, der sogar bereits kurz- und mittelfristig weiter führen würde?

Weigeldt: Ja, gegen eine verbesserte und intensivierte Fortbildung für Allgemeinärzte ist nichts einzuwenden. Aber dann bitte ohne Vorbedingungen und Einschränkungen, nur um die eigenen Pfründe zu sichern. Denkbar wäre es zum Beispiel, bei eigenen allgemeinärztlichen Fortbildungsveranstaltungen wie etwa der practica in Bad Orb die Pädiatrie stärker in den Fokus zu rücken oder eigene Fortbildungsangebote der Pädiater stärker zu nutzen.

Hartmann: Allgemeinärzte, die an Fortbildungsinhalten der Pädiatrie interessiert sind, können sich schon heute ausreichend fortbilden. Sie tun es nur nicht. Der Anteil von Allgemeinärzten an BVKJ Fortbildungen ist so verschwindend gering. Beim bundesweiten Jugendmedizin-Kongress in Weimar waren gerade mal fünf oder sechs Allgemeinärzte da. Trotzdem sehen sich Allgemeinärzte als kompetent an, Jugendliche zu betreuen.

Was das Konsiliararztsystem betrifft, so haben wir bereits schon heute in vielen kleinen Orten Praxisgemeinschaften von Pädiatern und Allgemeinärzten gebildet, die bestens funktionieren. Mittlerweile gibt es auch mit der neuen Gesetzgebung Zweigpraxen von Pädiatern, die in Praxen von Allgemeinärzten stundenweise während der Woche eine pädiatrische Versorgung sicherstellen. Das begrüßen wir sehr, auch um neue Versorgungsformen zu etablieren, wobei aber unsere pädiatrischen Kernkompetenzen nicht in Frage gestellt werden dürfen.

Ärzte Zeitung: Könnte der neue Vertrag in Baden-Württemberg zwischen dem Hausärzteverband, Medi und der AOK nicht auch ein Modell für beide Arztgruppen sein?

Weigeldt: Ja, in jedem Fall, deshalb haben wir den Vertrag in Baden Württemberg auch geöffnet. Davon profitieren auch die Pädiater. Eingeschriebene Hausärzte dürfen Kinder bei der U1 bis U9 an ebenfalls am Vertrag teilnehmende Pädiater überweisen, die dafür 30 Euro erhalten. Dieser Betrag wird wiederum vom hausärztlichen Honorar abgezogen. Generell überlassen wir den Kindern und Jugendlichen beziehungsweise deren Eltern die Entscheidung, bei welchem Arzt sie sich einschreiben wollen. Patientinnen und Patienten können das oft besser beurteilen, als wir Ärzte denken! Und dort, wo kein Pädiater ist, gibt es ohnehin keine Alternative für die jungen Patienten.

Hartmann: Die Öffnung war auch dringend notwendig. Sonst wäre es so gewesen, dass ein Patient, der im hausärztlichen Versorgungsbereich - etwa beim Allgemeinarzt - eingeschrieben ist, nicht wie bisher zu einem anderen Arzt der hausärztlichen Versorgungsebene, dem Kinder- und Jugendarzt, hätte überwiesen werden können. Jetzt hat die AOK Baden Württemberg auf den politischen Druck hin eingelenkt. Man muss jetzt nur schauen, wie ein Kind, das schwer erkrankt ist und beim Hausarzt eingeschrieben ist, dann rasch in eine spezifische pädiatrische Versorgung übergeführt werden kann.

Weigeldt: Der Geist, der in diesem Vertrag steckt, wird dafür sorgen, dass wir auch dafür eine Lösung finden.

Ärzte Zeitung: Täuscht der Eindruck, oder klappt die Versorgung zwischen Pädiatern und Allgemeinärzten vor Ort besser als zwischen den Interessenverbänden auf Bundesebene?

Weigeldt/Hartmann: Ja, das ist sicher der Fall. Vielleicht sollte man nach mehr Modellen suchen, bei denen man in Zeiten neuer Morbiditäten und angesichts des drohenden Ärztemangels bei Haus- und Kinderärzten künftig verstärkt kooperieren könnte.

Zur Person

Ulrich Weigelt hat im vergangenen Jahr die Führung des Deutschen Hausärzteverbandes übernommen. Von Anfang 2005 bis Juli 2007 war er zweiter Vorsitzender der Bundes-KV. Erstmals wurde Weigeldt im September 2003 zum Hausärztechef gewählt. Mit seiner Wahl zum KBV-Vize (Ende 2004) hatte er den Verbandsvorsitz niedergelegt.

Dr. Wolfram Hartmann ist Präsident des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte. Von 1993 bis 1997 war er Mitglied der Vertreterversammlung und von 2001 bis 2004 Vize-Chef des Beratenden Fachaussusses in Westfalen Lippe. Seit 2000 ist Hartmann auch in der KBV Vize-Vorsitzender des Fachaussusses für die hausärztliche Versorgung.

Lesen Sie dazu auch:
Wer ist der bessere Pädiater? Erste vorsichtige Annäherung
Hausarzt oder Kinderarzt - Wer darf welche Patienten behandeln?

[09.07.2008, 16:08:12]
Dr. Carsten Scholz 
unverzichtbare Rolle des Haus- und Familienarztes bei der Kinder- und Jugendprävention
Der Grund, warum viele Allgemeinärzte - wie BVKJ Chef Dr. W. Hartmann moniert - keine explizite pädiatrische Weiterbildungszeit vorweisen können, liegt darin, dass die in der allgemeinmedizinischen Weiterbildungsordnung geforderten pädiatrischen Inhalte wie z.B. Kindervorsorgeuntersuchungen von den Weiterbildungsassistenten häufig während des ambulanten Weiterbildungsabschnittes in allgemeinärztlichen und familienmedizinischen Praxen mit hohem Kinderanteil erworben werden, also nicht in der Kinderklinik.

Die WBO Allgemeinmedizin enthält entgegen den Behauptungen von BVKJ-Präsident Dr. W. Hartmann zahlreiche pädiatrische Inhalte: Kinder- und Jugendvorsorgeuntersuchungen, Impfberatung und Impfmaßnahmen, pädiatrische Prävention, Diagnostik, Differentialdiagnostik und Therapie von pädiatrischen Gesundheitsstörungen, Erkennung und koordinierte Behandlung von Verhaltensauffälligkeiten im Kindes- und Jugendalter, Langzeit- und familienmedizinische Betreuung etc.

Dass sowohl die allgmeinmedizinische als auch pädiatrische Weiterbildungsordnung nachbesserungsbedürftig sind, steht außer Frage.

Die pädiatrische Weiterbildungsordnung bereitet durch die nahezu ausschließliche Weiterbildung im stationären Bereich z.B. hervorragend auf die spezifisch FACHÄRZTLICHE TÄTIGKEIT vor, jedoch weit weniger auf die hausärztliche und präventivmedizinische Tätigkeit durch den fehlenden obligaten ambulanten Weiterbildungsabschnitt und den fehlenden Weiterbildungsabschnitt in der Chirurgie.

Gerade die neuen Kindervorsorgen U7a, U10, U11 und J2 sind für uns familienmedizinsch tätigen Hausärzte und deren Patienten von großer Relevanz, weshalb ein vom BVKJ gefordertes Exklusivrecht für Pädiater unter Ausschluß der Hausärzte für uns und unsere Patienten nicht akzeptabel ist.

Die Themen, die in diesen neuen Vorsorgen behandelt werden, stammen überwiegend aus dem Repertoir der täglichen familienmedizinischen Praxis und sind sehr gut in wenigen für alle Teilnehmenden zu wünschenden Fortbildungen aufzufrischen.

Inhaltlich geht es bei den neuen Vorsorgen um überwiegend präventivmedizinische Themen wie z.B. Verhaltensstörungen, emotionale Störungen, Schulprobleme, Regulations- und Bindungsstörungen (der Allgemeinarzt ist hier durch seine Weiterbildung in Balintgruppen und der psychosomatischen Grundversorgung vorbereitet), Adipositas, Ernährung, Motorik und Bewegungsapparat (hier hat der Hausarzt aufgrund seiner unfallchirurgisch-orthopädischen WB ausreichend Kenntnisse), Medienkonsum und Allergien, Hör-, Seh- und Wahrnehmungsstörungen, also präventivmedizinische Themen, mit denen wir täglich regelmäßig konfrontiert sind. Sie erfordern also keineswegs eine spezifische Weiterbildung in der Pädiatrie.

Die vom BVKJ befürchtete Konkurrenz und Angst, es könnten Patienten von Kinderärzten zu Hausärzten abwandern, ist völlig unbegründet, da kein Hausarzt, der nicht schon vorher regelmäßig Kindervorsorgen durchgeführt hat (und hiervon gibt es gar nicht so viele),auf die Idee käme, ohne Kompetenz, Fortbildung und Erfahrung damit, diese plötzlich anzubieten.

Dass Kinder- und Jugendliche gemeinsam mit ihren Eltern in der hausärztlichen Praxis als Familien versorgt werden, erscheint für viele Eltern nicht nur durchaus sinnvoll, sondern ist der ausdrückliche Wunsch und Wille zahlreicher Familien. Die Eltern sind sich unserer Qualitäten in der Diagnostik und Therapie auf dem Boden eines breit angelegten allgemeinmedizinischen Wissens mit für hausärztliche Belange ausreichenden fundierten medizinischen Kenntnissen aus nahezu allen relevanten Fachgebieten (Dermatologie, Chirurgie, Orthopädie, Neurologie, Urologie, Pädiatrie etc.), welches wir uns während unserer ambulanten und stationären Weiterbildung erworben haben, sehr wohl bewusst.

Die Eltern kennen und schätzen unsere Stärken des frühzeitigen Erkennes von abwendbar gefährlichen Verläufen aber auch unsere psychosomatischen Kompetenzen, unser Verantwortungsbewusstsein, in speziellen Fällen indikationsgerecht rechtzeitig fachärztliche Kollegen mit einzubeziehen.

Die Familien sind sich selbstverständlich auch der hausärztlichen Grundqualität des sofortigen und unkomplizierten Zugangs, der Rund- um-die-Uhr-Versorgung durch uns ohne lange Wartezeiten und Anfahrtswege mit einem komplex ausgebildeten Notdienst und Rufbereitschaftssystem bewußt, was ebenfalls ein häufiger Grund für die Entscheidung zur medizinischen Betreuung durch den Hausarzt ausmacht.

Hausärzte haben Einfluß auf die Eltern und damit auf deren gesundheitspräventive Vorbildhaltung. Aufgrund unserer Möglichkeit, die erlebte Anamnese in Diagnostik, Therapie und Prävention zu nutzen, betreuen Allgemeinärzte die Kinder in ihrem sozialen Umfeld und kennen ihre Beziehungsgeflechte, häuslichen Gegebenheiten, die familiären Sorgen und Konflikte, die Ursprungs- und Patchworkpartner ihrer Eltern, häufig auch Lehrer und Erzieher und nehmen gesundheitspräventiven Einfluß auf sie.

Deshalb entscheiden sich nicht selten Eltern für unsere haus- und familienmedizinische Versorgung. Eine der elementaren Aufgaben des Hausarztes ist seit jeher seine familienmedizinische Funktion.

Neben der Primär- und Sekundärprävention ist bei den Kinder- und Jugendvorsorge-untersuchungen die Gewaltprävention von zentraler Bedeutung.

Gerade bei der Vorbeugung von Misshandlung, Missbrauch und Vernachlässigung spielt der allgemeinmedizinische Hausarzt eine zentral bedeutende Rolle, da der Hausarzt als Familienmediziner, der meist Kinder und Eltern gleichermaßen hausärztlich betreut, die Möglichkeit hat, nicht nur erst die Folgen der Gewalt symptomatisch zu behandeln wie der Kinder- und Jugendarzt, sondern schon im Vorfeld familiäre Risikofaktoren und intrafamiliäre Konflikte frühzeitig zu erkennen und rechtzeitig gewaltpräventiv zu handeln und zu intervenieren.

Anstatt uns gegenseitig Kompetenzen abzusprechen, sollten wir - was vor Ort auch meist gut funktioniert - zur kollegialen Zusammenarbeit zugunsten unserer Patienten zurückkehren und uns gegenseitig mehr vertrauen und zutrauen.

Dr. med. C. Scholz
Mitglied des Forum Pädiatrie des
Deutschen Hausärzteverbandes




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