Ärzte Zeitung online, 09.12.2011

Gastbeitrag

Selektivverträge ermöglichen den "Systemausstieg light"

Ausgehend von den Ärzte-Protesten im Jahr 2006 ist in Baden-Württemberg ein System von Haus- und Facharztverträgen etabliert worden. Für Medi-Vize Ekkehard Ruebsam-Simon handelt es sich dabei um einen "Systemausstieg light" - eine Alternative zum "harten" Systemausstieg, an dem Hausärzte in Bayern zweimal gescheitert sind.

Von Ekkehard Ruebsam-Simon

STUTTGART. Das Jahr 2006 markiert mit den großen Ärzte-Demonstrationen mit mehr als 60.000 Teilnehmern die bisher größte Legitimationskrise des deutschen Gesundheitswesens und führte zu zahlreichen hektischen Korrekturmaßnahmen. Die KBV versuchte mit erneuerten Honorarsystemen, die chronische Unterfinanzierung des ambulanten Systems zu lindern. Trotz punktueller Erfolge wurden die Grundprobleme, nämlich fehlende feste Preise ärztlicher Leistung und fehlende Planungssicherheit sowie Budgetierung und Bürokratisierung, nur ansatzweise verbessert.

Drei Problem-Schwerpunkte traten 2006 klar zutage, die bis heute ungelöst sind.

  • Die Akzeptanz der ärztlichen Selbstverwaltung, also Kammern und Kassenärztliche Vereinigungen, erodiert zunehmend. Die "Janusköpfigkeit" des KV-Systems wird nicht mehr als Selbstverpflichtung bei den Ärzten wahrgenommen, sondern vorwiegend als Drangsalierungs- und Gängelungsapparat.
  • Das deutsche Gesundheitssystem ist nahezu unsteuerbar geworden und hat einen Komplexitätsgrad erreicht, der gezielte Reparaturmaßnahmen praktisch undurchführbar macht. Niedergelassene Ärzte verstehen inzwischen weder ihre Honorarabrechnung, noch können sie daraus Schlüsse für eine betriebswirtschaftlich fundierte Praxisführung ziehen.
  • Die durch Gesetz erzwungene "Professionalisierung" der ärztlichen Selbstverwaltung, hat sein Ziel verfehlt. Meist aus alten Vorständen von KVen stammend, haben sich Profis ohne Bodenhaftung etabliert, die der ärztlichen Basis entfremdet sind.
  • Entwicklung des Selektivverträge:

    Die geschilderte Entwicklung hat zu Gegenstrategien bei verschiedenen Akteuren geführt.

    Die zunehmende Verschärfung der Honorarkonflikte zwischen Haus- und Fachärzten hatte den Hausärzteverband schon frühzeitig zum Umdenken in der Honorarpolitik geführt. Die von der KBV entwickelte Kalkulation des EBM 2000+ wurde vom Hausärzteverband in ein Vergütungssystem mit vereinfachter Struktur überführt. Der 5,11 Cent-Punktwert war Kalkulationsgrundlage der "Vergütungsordnung auf einem Bierdeckel", des hausärztlichen Selektivvertragssystems mit der AOK Baden-Württemberg.

    Medi hat sich umfassend mit dem Systemausstieg auseinandergesetzt. In vielen Veranstaltungen wurden die baden-württembergischen Ärzte über die Konsequenzen und Chancen eines solchen Ausstiegs aufgeklärt. Es wurden Körbe aufgestellt und Verzichterklärungen gesammelt. Das Ergebnis war zwar bezogen auf die Medi-Mitgliedschaft erfreulich - mehr als 50 Prozent der Mitglieder wären zu einem solch radikalen Schritt bereit gewesen, aber bezogen auf die Gesamtpopulation der Niedergelassenen wurde das erforderliche Quorum von 70 Prozent aller Ärzte deutlich verfehlt.

    Mehr als 35 Prozent Ausstiegswillige im Durchschnitt waren nicht zu generieren. Das reichte für eine solch risikoreiche Unternehmung nicht. Die späteren Systemausstiegs-Versuche von Hoppenthaller 2008 und 2010 mit den bayerischen Hausärzten zeigten denn auch, dass die Ärzteschaft zur Zeit wohl nicht bereit ist, einen Ausstieg aus dem GKV-System ernsthaft zu wagen.

    Die Entwicklung des Selektivvertragssystems mit haus- und fachärztlichen Vollversorgungsverträgen mit der AOK Baden-Württemberg wurde damit eine alternative "evolutionäre" Konzeption, die einen "Systemausstieg light" ermöglichte. Sie ist durch das Konzept der Koexistenz und wechselseitigen Akzeptanz von Kollektivvertrags- und Selektivvertragssystem flankiert.

    Mit den Selektivverträgen wurde ein traditionelles Beziehungs-Dilemma, nämlich die "feindliche" Bezogenheit von Kassen- und Ärzteseite aufgelöst. Dies gelang, weil die Spitzenpolitiker von AOK, Hausärzteverband und Medi in Baden-Württemberg von ähnlichen Reformimpulsen ausgingen und sich durch großen Pragmatismus auszeichnen.

    Zur Strategie und Logik des Selektivvertragssystem mit der AOK in Baden-Württemberg:

    Die Besonderheit des Selektivvertragssystems in Baden-Württemberg mit der AOK liegt in der zunehmend untrennbaren Verzahnung von Haus- und Facharztverträgen. Da es sich jeweils um Vollversorgungsverträge handelt, war es notwendig, diese Tätigkeit insgesamt neu zu bewerten und eine Struktur aufzubauen, die den medizinischen Notwendigkeiten und der ärztlichen Diagnostik und Therapie angemessen ist. Als sich ständig vervollständigende Alternative zum Kollektivvertragssystem folgt sie einer anderen Logik. Fundament dieses "Neubaus" ist die hausärztliche Versorgung, auf der dann die anderen "Räume" des Hauses (= Facharztverträge) aufbauen.

    Das baden-württembergische Selektivvertragssystem zeichnet sich durch mehrere Merkmale aus:

  • Regionale Versorgungskonzepte von Kassen und Verbänden stärken die Region und können dank größerer Nähe wesentlich flexibler und sachgerechter vorgehen. Das betrifft das ganze Spektrum von Arznei- und Hilfsmitteln, Krankenhausbehandlungen oder das Überweisungsverhalten.
  • Da Kassen und Verbände Vertragspartner sind, müssen sie die jahrzehntelang eingeübten reflexartigen Gegnerschaften hintanstellen. Es ergibt sich damit eine andere Marktsituation, da alle im gleichen Boot sitzen. Das führt zu einer "mentalen Umprogrammierung" aller Beteiligten.
  • Die Vergütung der Ärzte ist deutlich höher als im Kollektivvertragssystem und zwar durch neu eingestelltes Geld - es gibt eine Reihe von wirksamen Einsparmöglichkeiten. Entscheidend dabei ist, dass es, wie beim Privatvertrag festes Geld für feste Leistungen gibt.
  • Der Honorarmaßstab folgt in allen Verträgen einer bestimmten Logik: eine deutliche Pauschalierung wird mit gezielten Einzelleistungen verknüpft, die jeweils Anreizsysteme darstellen. Jeder Fall wird bezahlt, wer viel arbeitet verdient viel, nichts wird durch interne Ausschluss-Systeme im Honorarverteilungsmaßstab weggefiltert.
  • Die Vernetzung der Praxen in BW ist aufgrund der technischen und qualitativen Vorgaben des HzV-Vertrages (Konnektor als hochsichere Datenleitung) sehr weit fortgeschritten. Die weiteren Kanäle des Konnektors können für weitere Funktionen genutzt werden. Das hat mit der eHealth- und der eCard-Technologie der Bundesregierung nichts gemein.
  • In den Selektivverträgen des AOK BW-Systems wird von vornherein eine höhere Qualität als im Kollektivvertragssystem implementiert. Die Zugangsvoraussetzungen implizieren das. Wichtiger ist aber die in der Logik der Struktur hinterlegte Qualität. So sind die Pharmakotherapie, die QZ-Arbeit, die Fortbildungsinhalte nach EbM-Kriterien entwickelt worden und werden laufend evaluiert.
  • Die Einführung einer P1-Pauschale bei den Hausarztverträgen, die jährlich einmal gezahlt wird - auch wenn der Patient nicht erscheint - hat zu erregten Diskussionen geführt nach der Devise: "money for nothing". Wer damit arbeitet, erkennt die Sinnhaftigkeit des Systems. Damit wird der Wert der dauerhaften Zur-Verfügung-Stellung ärztlicher Arbeit für die Gesundheitsgrundversorgung erstmals abgebildet.
  • Probleme im Selektivvertragssystem:

    Trotz der Erfolge bei der Etablierung der Verträge bleiben strukturellen Herausforderungen:

  • Da auch der Selektivarzt dem System des Sozialgesetzbuchs V durch zahlreiche Einzelbestimmungen verhaftet bleibt - zum Beispiel bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung -, ist immer noch ein dauerndes "GKV-Residualproblem" vorhanden. Die Sicherstellung der ärztlichen Versorgung ist bei der KV geblieben und auch der Selektivarzt muss den Notfalldienst erbringen. Gäbe es eine vollständige Trennung von Selektiv- und Kollektivvertragssystem, müssten hier Doppelstrukturen geschaffen werden.
  • Der EBM-Ziffernkranz im selektiven System, der Rechenalgorithmus der Bereinigung, beschreibt, welche Leistungen selektivvertraglich abgebildet werden. Dadurch sind gewisse Transformationsunschärfen vorhanden, die zu Fragen führen können.
  • Die Vergütungsstruktur "auf einem Bierdeckel" lässt sich für die Facharztverträge nach Paragraf 73c nicht ganz wiederholen. Hier ist zwar, im Vergleich zum EBM, ein erheblicher Vereinfachungsgrad erreicht worden, aber der Aufbau der Verträge auf wesentlichen Krankheitsentitäten führt zu komplexeren Strukturen als im HzV-System und entspricht auch mehr der Eigenart fachärztlicher Tätigkeit.
  • Die prozessuale und logistische Entwicklung der Facharztverträge wird durch die AOK und Medi weitgehend vorfinanziert, bisher ist noch keine Kostendeckung erreicht worden - nicht zuletzt, weil es relativ kleine Arztgruppierungen und Patientenzahlen sind, die bisher betroffen waren. Mit dem neuen P-Gruppen (Psychiatrie, Neurologie, Psychotherapie) ist erstmals ein relevantes Ausbreiten in der Fläche mit einem Facharztvertrag möglich.
  • Ein weiteres Thema im Selektivvertragssystem ist die Implementierung der Qualitätsindikatoren. Hier bedarf es noch weiterer Abstimmungen, um eine Harmonisierung der Anforderungen im System bei Haus- und Fachärzten zu erreichen.
  • Perspektiven der Selektiverträge:

    Der logisch beste Entwicklungsschritt wäre, wenn das Selektivvertragssystem langfristig zu einer völlig eigenen Struktur würde - analog der PKV. Dann müssten aber alle Player, also erst einmal die AOK Baden-Württemberg, aus dem Prokrustesbett der öffentlich-rechtlichen Struktur entlassen und in eine privatrechtliche Gesellschaft (zum Beispiel eine Aktiengesellschaft) verwandelt werden. Wo GKV war, würde eine "PKV neuen Typs" werden. Da die soziale Rückbindung ein konstitutives Merkmal dieses Systems wäre, wäre damit ein Wettbewerbselement gegeben, das sich im Verhältnis zum Kollektivvertragssystem und zur alten PKV bewähren müsste. Das käme aber einer Revolution gleich. Auch müsste das weite Feld der Sicherstellung beackert und neu aufgeteilt werden.

    Auf jeden Fall muss die Regionalisierung der Versorgung fortgeschrieben werden, da es nur so zu einer Potenzierung der verschiedenen Fähigkeiten der Vertragspartner kommen kann. Das Konzept einer Vollversorgung durch eigene selektivvertragliche Systeme ist unverzichtbar, da nur so die nötige Verzahnung der verschiedenen Ebenen und die damit verbundenen Schnittstellenprobleme gelöst werden können.

    Eine abschließende Bemerkung zur "Psychologie" des neuen Systems. Freiberuflichkeit ist keine Selbstverständlichkeit und nichts Vorgegebenes, sondern muss erarbeitet und gelebt werden. Nur durch eine neue Definition des Arztes, der als unternehmerisch denkender, sozial gebundener Beruf zu sehen ist, lassen sich neue Wege entwickeln.

    Dipl.-Pol. Ekkehard Ruebsam-Simon ist Hausarzt in Bammenthal bei Heidelberg und Stellvertretender Vorsitzender von Medi Baden-Württemberg e.V.

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