Ärzte Zeitung, 23.01.2017

Diagnose-Upcoding: Koalition nimmt Kassen an die Kandare

Ärzte dürfen keine zusätzliche Vergütung allein für das Codieren annehmen

Union und SPD wollen Upcoding-Verträgen zwischen Kassen und Ärzten den Garaus machen. Die Kontrollen des BVA sollen dazu verschärft werden.

Von Florian Staeck und Anno Fricke

Diagnose-Upcoding: Koalition nimmt Kassen an die Kandare

Bis zu 10 Mio. Euro Zwangsgeld soll das Bundesversicherungsamt künftig gegen eine Krankenkasse festsetzen können, wenn diese z.B nicht bei der Aufklärung von Diagnose-Auffälligkeiten kooperiert.

© Christian Ohde / chromorange / picture-alliance

BERLIN. Die große Koalition will das Upcoding von Diagnosen verhindern und nimmt vor allem Betreuungsstrukturverträge aufs Korn.

Dazu wird ein Änderungsantrag an das Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz angedockt, das am 25. Januar im Gesundheitsausschuss beraten wird. "Krankenkassen haben Patienten auf dem Papier kränker gemacht, um so mehr Geld aus dem Risikostrukturausgleich zu bekommen. Dieses Geschäftsmodell des Upcoding müssen wir im Keim ersticken", sagte die SPD-Gesundheitspolitikerin Martina Stamm-Fibich der "Ärzte Zeitung". Mittels dieser Verträge haben Kassen in etlichen Fällen Wirtschaftlichkeits- und Abrechungsprüfungen genutzt, um nachträglich Diagnosen übermitteln zu lassen. Ziel ist es dabei, mehr Mittelzuweisungen aus dem Gesundheitsfonds zu erhalten.

Solchen Verträgen soll der Bestandsschutz entzogen werden. Derartige Vereinbarungen nach Paragraf 140a SGB V, in denen es nicht um Versorgungsleistungen für Versicherte geht, "erfüllen nicht die gesetzlichen Anforderungen", heißt es in dem Antrag, der der "Ärzte Zeitung vorliegt.

Klargestellt wird weiter, dass es ein "Fehlverhalten" darstellt, wenn Vertragsärzte sich allein für die Vergabe und Dokumentation von Diagnosen eine zusätzliche Vergütung gewähren lassen. Auch die Beratung von Ärzten durch Kassenvertreter und Dritte soll verboten werden.

Hingegen hat der frühere Vorstandschef der DAK Gesundheit, Herbert Rebscher, im Dezember betont, die Vereinbarungen der DAK seien "clean": "Alle, die vorschnell meinen, dass diese Verträge kritisch sind, werden sich noch wundern", sagte Rebscher der "Ärzte Zeitung".

Die Koalition plant indes, dass die Kontrollen des Bundesversicherungsamts (BVA) mehr Biss erhalten: Bisher ist die Aufsicht auf die Kooperation der Kassen angewiesen. Künftig gilt für sie eine Mitwirkungspflicht. Anderenfalls kann das BVA ein Zwangsgeld von bis zu zehn Millionen Euro verhängen.

Die SPD-Abgeordnete Stamm-Fibich bezeichnet eine gesetzliche Regelung als "überfällig". "Anderenfalls wird der Risikostrukturausgleich ad absurdum geführt."

Genau um dessen Zielgenauigkeit sorgen sich die Kassen. Wenn man die Beratungsstrukturverträge und das Rightcoding abschaffe, müsse man Kodierrichtlinien dafür einführen, kommentierte AOK-Sprecher Dr. Kai Behrens die Aktivitäten der Koalitionäre.

Als ein auslösendes Moment der Neuregelung gilt das Bekenntnis von Jens Baas, Vorstandschef der Techniker Kasse. Im Oktober hatte er in einem Rundumschlag allen Kassen "Schummelei" bei der Kodierung attestiert.

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[24.01.2017, 16:10:26]
Henning Fischer 
@ Wolfgant Bensch: es ist alles noch viel schlimmer:

die heutigen Probleme gehen auf Seehofer zurück, der unbedingt einen Krankenkassenwettbewerb einführen mußte, obwohl alle Kassen vom Grundsatz her die gleichen Leistungen anbieten müssen. Also ging der Wettbewerb über den Beitrag, da konnten die BKKs was bieten. Viele junge und gesunde Versicherte gingen in diese Kassen mit niedrigem Beitrag, den AOKs blieben die teuren Rentner. Also mußte der Risikostrukturausgleich geschaffen werden, um die AOKs vor der Pleite zu bewahren. Doch wie sollte man ausgleichen? Dafür mußte der ICD her (man versprach uns fürs kodieren mehr Geld = gelogen) und die DMPs (dafür ein paar Brosamen). Daß nun die Kassen eine für sie günstige (und legale) Kodierung möchten ist doch völlig normal und nachvollziehbar und Folge der kruden Gesundheitspolitik.

Man sieht: die Politik ist lernunfähig und -unwillig, gemachte Fehler werden nicht korrigiert sondern durch weitere Fehler verschlimmert, das ganze Bürokratiegebäude ist mittlerweile sagenhafter Palast. Wenn ich mal überlege, wieviele Gesetze und Vorschriften in den 30 Jahren meiner kassenärztlichen Tätigkeit kreiert wurden: unfaßbar!

Ich habe noch nie Geld für Upcoding bekommen. Bin ich vielleicht nicht korruptionswürdig?

Nee, nee, Grohe setzen, sechs. Nach drei Anti-Ärzte-Gesetzen habe ich die Nase voll.
 zum Beitrag »
[24.01.2017, 01:21:37]
Wolfgang Bensch 
"Dieses Geschäftsmodell des Upcoding müssen wir im Keim ersticken"
Tja, wie konnte denn so ein Modell überhaupt entstehen?
Da waren doch Jahre der Entwicklung zuvor, um den Risikostrukturausgleich zu einem Morbiditäts-orientierten "gerechteren" Verfahren zu verfeinern. Gesundheitsökonomen wie Prof. Wasem hatten sich dazu schwer ins Zeug gelegt und Grundlagen dazu erarbeitet.
Nun wundert man sich über "erweiterte Gerechtigkeit" wg. Berücksichtigung der Morbidität gemäss ICD-10 GM, der so messerscharf das morbide Element codiert.
Keimt einmal etwas anderes als nur "verbieten, verbieten, verbieten ..." erlaubterweise auf? zum Beitrag »

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