Regress-Schutz – KV schärft Prüfvereinbarung nach

MÜNCHEN. Die KV Bayerns holt womöglich nach Jahren noch 50 Millionen Euro für die bayerischen Vertragsärzte raus. Das hat Vorstandschef Dr. Wolfgang Krombholz bei der Vertreterversammlung in Aussicht gestellt. Es geht dabei um einen regionalen Zuschlag für Bayern auf den Orientierungspunktwert in der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung (MGV) für das Jahr 2013.

"Wir haben beweisen können, dass unsere Kosten höher sind als im Rest der Republik", sagte Krombholz. Die Hartnäckigkeit der KV hat zuletzt dazu geführt, dass das Bundessozialgericht (BSG) entschied, das Landesschiedsamt müsse in der Sache noch einmal ran. Dieses habe nun im Oktober einen Zuschlag für Bayern von 1,1 Prozent vorgeschlagen. Davon wären 0,85 Prozent Personalkosten und 0,25 Prozent Kosten für Miete und Räume. Die Krankenkassen wollten die daraus resultierende Nachzahlung in Höhe von 50 Millionen an die Ärzte allerdings nicht leisten. Eine abschließende Entscheidung stehe noch aus. Im Dezember sei eine weitere Sitzung des Landesschiedsamts anberaumt.

Rund 100 Praxen im Visier

Wo der KV-Vorstand auf der einen Seite Geld herausholen möchte, drängt er auf der anderen Seite auf Wirtschaftlichkeit. Er kündigte an, man werde unwirtschaftlich agierenden Ärzten stärker auf die Finger klopfen. "Es gibt etwa hundert Praxen, die sich um unsere Vereinbarung nicht scheren", konstatierte Krombholz. Die zuletzt gültige Regelung hatte auch sie vor Regress geschützt.

Vorher hatte es eine Reihe von Festlegungen gegeben, die Einzelprüfungen und Regresse so gut wie sicher ausgeschlossen haben. Nun möchte die KV eine Auffälligkeitsgrenze etablieren. Diese soll als überschritten gelten, wenn eine Praxis über zwei Quartale hinweg weniger als 85 Prozent der Vorgaben der Wirkstoffvereinbarung erreicht. Wer also über längere Zeit viele teure Medikamente nicht indikationsgerecht verordnet, wird geprüft. Dann gelte zunächst weiter die Vorgabe ,Beratung vor Regress‘. Nähmen Ärzte die Beratungsmöglichkeit aber nicht an, oder änderten ihr Verordnungsverhalten auch danach nicht, gebe die KV eine Meldung an die Prüfungsstelle. Damit wäre dann eine Prüfung und letztlich auch ein Regress möglich.

Empfehlungen für Heilmittel

Zusätzlich zur bereits etablierten Wirkstoffvereinbarung hat die KVB nun auch noch neue Vorgaben für weitere Wirkstoffgruppen erarbeitet. Ähnlich der Wirkstoffvereinbarung rät sie dabei vor allem zur vorrangigen Verordnung von Generika und Rabattarzneien. Und: Auch für Heilmittel gibt es nun Empfehlungen. Dabei werden Quoten für die Verordnung verschiedener Therapieformen vorgegeben, etwa für Massagen, manuelle Therapien und ergänzende Heilmittel. Bei Abweichungen kann nach der neuen Prüfungsvereinbarung zuerst eine Vorprüfung durch die Prüfungsstelle erfolgen.

Als Kriterium wurde bei Arzneimitteln eine Abweichung von zwei Vorgaben festgelegt. Bei Heilmitteln gilt eine Überschreitung des Verordnungsvolumens der Fachgruppe um 50 Prozent, in Kombination mit dem Nicht-Erfüllen mindestens einer Verordnungsvorgabe, als Abweichung. Der weitere Ablauf ist bei Heilmitteln und Arzneien gleich.

Im Fall einer Vorprüfung können Betroffene insbesondere Praxisbesonderheiten geltend machen. Hält die Prüfstelle an ihrer Kritik fest, wird die Praxis zuerst beraten. Nur falls es dann in einem späteren Quartal zu einer weiteren Prüfung kommt, kann der Arzt in Regress geraten. "Mit dieser Heilmittelprüfung konnte der erste Schritt zu einer möglichst großen Transparenz und Steuerung erreicht (…) werden", stellte Krombholz fest.