Ärzte Zeitung online, 14.12.2018

Interview zur MVZ-Debatte

 „Wir sollten die jungen Ärzte fragen!“

Fremde Investoren als Träger von MVZ – das wird gegenwärtig kontrovers diskutiert: Die Medizinrechtler Alexander Ehlers und Christian Rybak nehmen Stellung.

Von Helmut Laschet

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Dr. iur. Christian Rybak (links) und Professor Dr. Alexander Ehlers.

© EHLERS, EHLERS & PARTNER

Ärzte Zeitung: In Teilen der Ärzteschaft, insbesondere der Zahnärzteschaft, wird derzeit über das Risiko Gesundheitswesen-fremder Investoren bei MVZ diskutiert. Zunächst eine juristische Frage: Ist es in einer freien Gesellschaft statthaft, Investitionsmöglichkeiten zu verschließen?

Dr. Christian Rybak

  • Position Partner der Rechtsanwaltssozietät Ehlers, Ehlers & Partner
  • Ausbildung: Studium der Rechtswissenschaften, Promotion.
  • Karriere: Stationen an der Uni Bayreuth, beim Oberlandesgericht München, Bundespatentgericht, bei der Deutschen Hochschule für Verwaltungswissenschaften; Tätigkeiten in Detroit und San Francisco; Lehraufträge an den Unis Witten/Herdecke und Münster.

Christian Rybak: Die Absicht, nichtärztliche Dialyseleistungserbringer auf fachgleiche MVZ zu beschränken, wirft nicht nur faktische, das heißt pragmatische Probleme, sondern auch verfassungs- und EU-rechtliche Fragen auf.

Der Kabinettsentwurf zu Paragraf 95 greift unmittelbar in die durch Artikel 12 des Grundgesetzes verbürgte Berufsfreiheit nicht nur der MVZ selbst, sondern auch der darin tätigen Ärzte ein. Die Rechtfertigung dieses Eingriffes ist allerdings mehr als fraglich. Auch vor dem Hintergrund des Gleichheitsgrundsatzes ist die geplante Regelung als kritisch zu bewerten.

Alexander Ehlers: Die Frage wird übrigens auch unter Ärzten kontroverser diskutiert als es in Medien teilweise den Anschein macht. Auch Zahnärzte kommen auf uns zu, die sich von der scharfen Positionierung der Bundeszahnärztekammer und der KZBV nicht vertreten fühlen. Die Stimmung ist also nicht eindeutig. Und gerade junge Ärzte bevorzugen häufig die Anstellung und befürworten deshalb die Versorgungszentren.

Welchen Unterschied macht es, ob eine Gemeinschaftspraxis wirtschaftlich in der Hand eines Investors als Eigenkapitalgeber oder einer Bank als Fremdkapitalgeber liegt?

Ehlers: Schon nach geltendem Recht ist die ärztliche Unabhängigkeit in MVZ-Strukturen geschützt. Wirtschaftliche und medizinische Ebene sind rechtlich voneinander getrennt. Die ärztliche Therapiefreiheit ist durch die bestehende Kombination aus gesetzlichen und untergesetzlichen Normen bereits heute so ausgestaltet, dass die ausschließliche Verfolgung von Kapitalinteressen und Renditezielen ausgeschlossen ist.

Dabei spielt es keine Rolle, welche Trägerstruktur hinter einem nicht-ärztlichen Dialyseleistungserbringer steht. Hinsichtlich Medizin und Versorgung macht es also keinen Unterschied, ob die Investition in ein MVZ mit dem Eigenkapital eines Investors oder einem Bankkredit finanziert wird.

Die Existenz von Kliniken in privater Trägerschaft ist akzeptiert. Warum soll dies nicht auch für die ambulante ärztliche Versorgung gelten?

Rybak: Seit Einführung der MVZ verfolgt der Gesetzgeber das Ziel, die Unabhängigkeit der ärztlichen Tätigkeit zu sichern, der anfänglichen „Privilegierung“ von MVZ gegenüber in eigener Praxis niedergelassenen Ärzten entgegenzuwirken und die Freiberuflichkeit zu stärken.

Tatsache ist: Durch die Etablierung von MVZ im Jahre 2004 hat sich die Versorgung nicht verschlechtert. Im Gegenteil: sie bieten die Chance, sektorale Grenzen zu überwinden und leisten einen essenziellen Beitrag zur Sicherstellung.

Entscheidend ist, dass hierbei klare Regelungen im Hinblick auf die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung sowie die Sicherstellung der Versorgung bestehen. Hierbei macht es letztendlich aber keinen Unterschied, in welcher Trägerschaft eine Einrichtung geführt wird: die Herausforderungen sind identisch. Dies gilt ebenso für die stationäre Versorgung, wie auch den Bereich der ambulanten ärztlichen Versorgung.

Professor Dr. Dr. Alexander Ehlers

  • Position: Partner der auf Medizin-, Pharma- und Luftfahrtrecht spezialisierten Anwaltskanzlei Ehlers, Ehlers & Partner (München und Berlin).
  • Ausbildung: Studium der Medizin und der Rechtswissenschaften jeweils mit Promotion.
  • Karriere: bis 1999 in eigener Kassenarztpraxis, seit 1987 Rechtsanwalt, 2005 Fachanwalt für Medizinrecht, Lehraufträge.

Ehlers: Gerade in investitionsintensiven Bereichen wie der Radiologie und Nuklearmedizin ist eine private, auch nichtärztliche Trägerschaft häufig die einzige Möglichkeit der Finanzierung, wenn das Eigenkapital der Vertragsärzte nicht ausreicht. Bei den Banken die erforderlichen Mittel zu vertretbaren Konditionen zu bekommen, wird immer schwieriger.

Privatinvestoren engagieren sich faktisch in stark technikgestützten Disziplinen wie Radiologie, Nephrologie und Labormedizin. Warum ist hier das Konstrukt des fachübergreifenden MVZ sinnvoll und notwendig?

Ehlers: Zu einer Kooperation kommt es häufig in Bereichen mit sehr hohen Kosten und Risiken. Innovationen schaffen außerdem einen starken Modernisierungsdruck. Ein High-End-Kernspintomograph kostet heute bis zu zwei Millionen Euro.

Zur Frage: Das lässt sich am Beispiel der Dialyse sehr gut erklären. Die meisten dialysepflichtigen Patienten haben eine Grunderkrankung, beispielsweise Diabetes. Hier ist aufgrund der Spätkomplikationen die Mitbehandlung durch fachkompetente Ärzte unabdingbar. Oder: Patienten mit einem kardiorenalen Syndrom müssen vom Kardiologen mitbehandelt werden.

Inzwischen ist der Anteil der über 75 Jahre alten Patienten auf mehr als 40 Prozent gestiegen. Spezielle Untersuchungs- und Therapieverfahren wie Katheteruntersuchungen bei Nierenarterienstenosen oder Gefäßzugangsproblemen sind nur mit einem Radiologen realisierbar.

Rybak: Die Frage ist doch letztendlich, wie gerade im Hochtechnologiebereich die künftigen Investitionen zu stemmen sind und wer überhaupt noch bereit und in der Lage ist, diese zu übernehmen. Auch dies ist ein wichtiger Aspekt, der keinesfalls außer Acht gelassen werden darf.

Die reale Entwicklung zeigt: Jüngere Ärzt sind nicht mehr bereit, die Risiken und Belastungen wirtschaftlicher Freiberuflichkeit einzugehen. Wird das TSVG dem gerecht?

Ehlers: Die Möglichkeit, als angestellter Arzt zu arbeiten, trägt zur Versorgungssicherheit in vielen Regionen bei. Und sie wird von der modernen Ärzteschaft vermehrt gefordert. Gerade die nachrückende Ärztegeneration möchte oft nicht in der Selbstständigkeit arbeiten. Die sollten wir fragen und nicht die Älteren, wenn es um die Anforderungen an die Rahmenbedingungen für die Ausübung ihres Berufs geht, etwa dass Beruf und Familie vereinbar sind. Alles natürlich unter der Prämisse, dass der Patient mit seinen Bedürfnissen adäquat versorgt wird.

Rybak: Bemerkenswert daran ist, dass der Gesetzgeber im Rahmen des TSVG-Entwurfs selbst fordert, dass eine qualitativ gute und gut erreichbare medizinische Versorgung aller GKV-versicherten Patienten sichergestellt werden soll. Genau deshalb sind Teile des TSVG-Entwurfs nicht nachvollziehbar: So soll der Zulassungsausschuss künftig auch bei Nachbesetzung einer genehmigten Anstellung prüfen, ob ein Bedarf für die Nachbesetzung besteht.

Die heute mögliche, bedarfsunabhängige Nachbesetzung für Angestellte in Einzelpraxen, BAG und MVZ ermöglicht es jedoch gerade, beispielsweise durch Teilzeitstellen, den gestiegenen Anforderungen einer modernen Ärzteschaft im Hinblick auf Vereinbarkeit von Beruf und Familie gerecht zu werden. Das aktuelle Vorhaben läuft dieser Zielsetzung jedoch teilweise zuwider, da kein verlässlicher Handlungsrahmen besteht.

Ehlers: Und das schafft Planungsunsicherheit. Ein bedarfsnotwendiges MVZ müsste jederzeit damit rechnen, dass es durch den Zulassungsausschuss als nicht mehr bedarfsgerecht qualifiziert wird. Zu befürchten sind langwierige Nachbesetzungsverfahren. Eine personenunabhängige Versorgungskontinuität, wie sie insbesondere im ländlichen Raum durch MVZ gewährleistet werden kann, würde so erschwert. Das ist aber eigentlich mit dem Kern des TSVG gar nicht intendiert.

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Prof. Dr. Dr. Eberhard Fischer-Brandies 
Juristische Sichtweise einseitig
Der Unterschied zwischen einer Bankenfinanzierung und der Finanzierung durch einen Investor besteht darin, dass die Bankenfinanzierung nach Rückzahlung des Kredits beendet ist. Der Finanzinvestor bleibt hingegen dauerhaft. Er schöpft dauerhaft Gewinn aus dem Gesundheitswesen ab.
Man mag den Einfluß des Investors auf die Versorgung negieren, aber er will seine Rendite. Gilt nicht immer noch: Wer zahlt, schafft an?
Z.Zt. drängen Finanzinvestoren auf den Gesundheitsmarkt, weil bei niedrigen Zinsen hier offensichtlich ein Geschäft zu machen ist. Die Erwirtschaftung einer möglichst hohen Rendite ist ihr Geschäftsmodell. Was passiert aber, wenn die Zinsen steigen und/oder die Rendite auf einem anderen Geschäftsgebiet besser ist? Dann besteht die Gefahr, dass die Investoren weiterziehen. Bedenkt die Politik die sich daraus ergebenden Konsequenzen? Werden die Interessen der jungen Kolleginnen und Kollegen hier im Sinne der Investoren instrumentalisiert?  zum Beitrag »

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