Ärzte Zeitung online, 09.09.2009
 

Wirtschaftlichkeitsprüfung

Was ist das?

Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen sind vom Gesetz her verpflichtet, die Wirtschaftlichkeit der Behandlung von Kassenpatienten zu überwachen. Das geschieht unter anderem durch Prüfungen bei Vertragsärzten, die von einer Prüfungsstelle vorgenommen werden. Geprüft wird ein Arzt, wenn er mit seinem Leistungsverhalten auffällig wird oder wenn er in die Zufallsstichprobe gerät - laut Gesetz müssen in jedem Quartal mindestens zwei Prozent der Vertragsärzte geprüft werden. Dabei achten die Prüfer nicht nur auf das Abrechnungsvolumen, sondern auch auf Überweisungen, Klinikeinweisungen, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen und medizinisch-technische Leistungen.

Warum wird geprüft?

Durch die Wirtschaftlichkeitsprüfung soll sichergestellt werden, dass die Ausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nicht außer Kontrolle geraten. In der GKV haben Patienten mit der Abrechnung nichts zu tun - und daher kaum Interesse, auf wirtschaftliches Handeln zu achten. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung ist daher vor allem ein Instrument zur Disziplinierung der Ärzte.

Wo steht es im Gesetz?

Die Grundlage liefert das Sozialgesetzbuch V (SGB V), Paragraf 106. Die Prüfung basiert auf dem Wirschaftlichkeitsgebot (Paragraf 12 SGB V): "Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein, (...). Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen Leistungserbringer nicht bewirken und die Kassen nicht bewilligen."

Wer wird geprüft?

Kommt die Quartalsabrechnung eines Vertragsarztes in die Kassenärztliche Vereinigung, wird sie dort zunächst immer einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung unterzogen. Dabei geht es zum Beispiel darum, ob die nötigen fachlichen Qualifikationen und die technische Ausstattung für die abgerechneten Gebührenziffern vorhanden waren und ob die Ziffern sich gegenseitig ausschließen. In die Wirtschaftlichkeitsprüfung können Kassenärzte dann auf mehreren Wegen geraten: So werden Abrechnungen auf Plausibilität überprüft (Paragraf 106a SGB V).

Dabei wird insbesondere darauf geachtet, ob die geltend gemachten Gebührenziffern angesichts des damit verbundenen Zeitaufwands plausibel sind. Die Zeitraster dafür gibt der EBM vor. Wenn ein Arzt bei einer Plausiprüfung auffällig wird - etwa wenn er bei den Prüfzeiten über der Grenze liegt -, veranlasst die KV eine Wirtschaftlichkeitsprüfung. Andere Wege in die Prüfung sind die Überschreitung der Richtgrößen und die Zufallsstichprobe. Außerdem können Kassen und KVen zusätzlich Leistungen nach Durchschnittswerten prüfen oder andere arztbezogene Prüfungen vereinbaren. Wer dann die vereinbarten Aufgreifkriterien erfüllt, wird ebenfalls genau auf Wirtschaftlichkeit geprüft.

Seit 2008 gilt für Richtgrößenprüfungen, dass diese nicht nur für den Zeitraum eines Jahres, sondern auch nur quartalsweise vorgenommen werden können. Für Ärzte kann das nachteilig sein. Denn bei einer vierteljährlichen Prüfung haben sie nicht mehr die Möglichkeit, das Überschreiten der Richtgrößen in einem Quartal durch andere verordnungsarme Quartale auszugleichen.

Seit 2008 müssen Richtgrößenprüfungen innerhalb von zwei Jahren nach Ende des geprüften Zeitraums durchgeführt sein. Das heißt zum Beispiel: Der Prüfbescheid für das Jahr 2005 musste bis zum 31. Dezember 2007 zugestellt sein, der für das Jahr 2006 bis Ende 2008.

Wer prüft?

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung liegt bei einer Prüfungsstelle, die nach dem GKV-Wettbewerbs-Stärkungsgesetz den ehrenamtlich besetzten Prüfungsausschuss ersetzt. Für ihre Errichtung sind Krankenkassen und KVen zuständig. Die Prüfungsstelle nimmt die erste Prüfung vor, ein Beschwerdeausschuss entscheidet über Widersprüche. Der Beschwerdeausschuss ist paritätisch mit Ärzten und Kassenvertretern besetzt. Die Stimme des unparteiischen Vorsitzenden gibt bei Stimmengleichheit den Ausschlag. Gegen die Entscheidung des Beschwerdeausschusses können Ärzte gerichtlich vorgehen. Allerdings hat eine Klage keine aufschiebende Wirkung.

Das heißt: Ein Regress, der wegen Überschreitung der Richtgrößen ausgesprochen wird, muss zunächst beglichen werden: Ärzte haben aber die Möglichkeit, die aufschiebende Wirkung der Klage anordnen zu lassen.

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