Ärzte Zeitung online, 19.12.2017

Ambulante Operationen

Hybrid-DRG – das Beste aus zwei Welten?

Ob ein Patient stationär oder ambulant operiert wird, entscheidet sich nicht immer nach der Indikation und den individuellen Bedürfnissen. Auch die unterschiedlichen Abrechnungssysteme spielen in dieser Frage eine Rolle. EBM oder DRG – das ist dann die Frage. Ob es auch anders geht, wird derzeit in Thüringen getestet.

Von Hauke Gerlof

Hybrid-DRG – das Beste aus zwei Welten?

Operation geschafft? Dann geht es an die häufig nicht weniger komplizierte Abrechnung.

© Hans Wiedl / zb / picture alliance

Darüber sind sich eigentlich alle einig: Die Sektorengrenzen sind zum Teil auch deswegen so schwer durchlässig, weil die Honorarsystematik im Krankenhaus mit den DRG eine ganz andere ist, als in der Praxis mit dem EBM oder der GOÄ. Das macht sich vor allem bei ambulanten Operationen bemerkbar, die genau an der Schnittstelle zwischen Klinik und Praxis liegen.

Von dem immer wieder von Krankenkassen wie auch von niedergelassenen Ärzten geforderten Prinzip "gleiches Geld für gleiche Leistung" kann bislang bei ambulanten Operationen nicht die Rede sein. Beispiel Leistenbruch: Nach Informationen der Techniker Krankenkasse (TK) erhalten ambulante Operateure für diese Leistung in Thüringen rund 600 Euro, Kliniken dagegen bis zu 2500 Euro.

Seit vielen Jahren sind Chirurgen, unter anderem im Berufsverband der Deutschen Chirurgen (BDC) und in der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCH), auf der Suche nach einer Abrechnungssystematik, die Unwuchten im System beseitigen hilft – und Patienten zu der Versorgung verhilft, die für sie optimal ist. Versuche gab es unter anderem über die Integrierte Versorgung (IV-Verträge) und später über die Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung (ASV), doch aus verschiedenen Gründen nicht mit bleibendem Erfolg.

Pilotprojekt im Sommer gestartet

Einen neuen Anlauf wagen derzeit ambulante Operateure und Krankenhäuser in Thüringen in einem im Juli gestarteten Pilotprojekt zu "Hybrid-DRG". Auf Kostenträgerseite sind die TK und die Kaufmännischen Krankenkasse (KKH) mit dabei. Zurzeit sind gut 20 Vertragsärzte und neun Kliniken aus Thüringen an dem Projekt beteiligt, wie die "Ärzte Zeitung" auf Anfrage erfahren hat. Dabei geht es um die Op-Indikationen Leistenhernie, Karpaltunnelsyndrom, Kreuzbandplastik und Varizen. Eine erste Evaluation ist für 2019 vorgesehen.

Medizinischer Bedarf entscheidet

Ziel ist es, dass bei Eingriffen im Grenzbereich zwischen Arztpraxen und Kliniken der medizinische Bedarf und die Interessen der Patienten über den Ort entscheiden, an dem operiert wird – Klinik oder Praxis. Die Vorgehensweise beschreibt Chirurg Dr. Stephan Dittrich aus Plauen, der das Projekt mit konzipiert hat:

» Der behandelnde Arzt ermittelt bei Patienten, die für eine der definierten Operationen in Frage kommen, die Indikation auf Basis von Leitlinien, Standards und Erfahrungen.

» Auch die individuelle, soziomedizinische Situation des Patienten sowie der Patientenwille entscheiden mit darüber, ob in dem Fall eine stationäre Aufnahme erforderlich ist, oder ein kurzstationärer Aufenthalt oder ein rein ambulanter Eingriff besser sind.

» Der gesamte Behandlungspfad und dessen Dokumentation sind definiert, bis hin zum Jahres-Follow-up zur Qualitätssicherung.

» Um alle sektoral bedingten Vergütungsanreize zu beseitigen, erfolgt eine Harmonierung beim Honorar, unabhängig vom Ort der Leistungserbringung.

"Vergleichbare Operationen und medizinische Eingriffe sollen endlich gleich bezahlt werden - egal ob sie ein Arzt in den Räumen einer Klinik oder in den Räumen einer Praxis erbringt", sagt Thomas Ballast, stellvertretender Vorstandsvorsitzender der TK. Für die Kalkulation würden identische kurz-, teilstationäre und ambulante Leistungen in einer Pauschale zusammengefasst und mit einheitlichen inhaltlichen Vorgaben versehen. Dafür werde ein sektorenunabhängiger Preis hinterlegt, der für alle Leistungserbringer gleichermaßen gilt. Dabei seien die Kosten so kalkuliert, dass die beteiligten Krankenkassen so viel für die definierten Operationen zahlen wie vorher auch.

1600 statt 600 Euro

Vorteile hätten alle Beteiligten, sagen sowohl Ballast als auch Dittrich:

  • Vertragsärzte erhalten mehr Geld für die Leistung, beispielsweise für die Leistenhernie einheitlich 1600 Euro statt bislang rund 600 Euro. Mit dem Honorar können auch aufwändigere Operationen, beispielsweise laparoskopische Eingriffe finanziert werden.
  • Krankenhäuser bekommen zwar etwas weniger Honorar als die Voll-DRG hergeben. Sie haben aber keinen Aufwand mehr durch Prüfungen des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen, ob ein stationärer Eingriff berechtigt ist oder nicht, weil diese Prüfungen nicht mehr erforderlich sind. Außerdem können sie die Patienten prä- und postoperativ betreuen und damit die gesamte Leistungskette übernehmen. Zunächst von der Krankenhausgesellschaft geäußerte Befürchtungen, Kliniken würden durch schwere Fälle, die über Hybrid-DRG honoriert werden, benachteiligt, seien haltlos, so die Projektbeteiligten: "Hybrid-DRG gelten nur für Patienten, die keine schweregraderhöhenden Nebendiagnosen aufweisen, jünger als 75 Jahre alt sind und weniger als drei Tage stationär behandelt wurden", erläutert TK-Chef Ballast.
  • Auch die Krankenkassen profitieren: Sie sparen sich zum einen ebenfalls den Aufwand durch die MDK-Prüfungen. Zum anderen profitieren sie von einer besseren Versorgung der Patienten bei fest definierten Preisen.
  • Nicht zuletzt haben die Patienten etwas davon, wenn sie tatsächlich an dem für ihre Situation angemessenen Ort behandelt werden.
  • Wettbewerb wird angefacht

    Letztlich werde durch die neue Honorarsystematik der Wettbewerb zwischen ambulanten Operateuren aus Klinik und Praxis angefacht. "Man beseitigt sektoral bedingte Bequemlichkeiten", sagt Chirurg Dittrich. Hoch qualifizierte operierende Vertragsärzte könnten ihren Marktanteil leichter als bisher erhöhen. Aber ebenso könnten starke Kliniken mit guten Operateuren ihr Wirkungsfeld auf eher leichtere Fälle ausdehnen – dann auf Kosten der Niedergelassenen.

    Modellversuch: Ein Honorar für Kliniken und Praxen

    Ambulante Operationen sind seit vielen Jahren für niedergelassene Ärzte ein Wachstumsfeld. Fast 21.000 Vertragsärzte sind in diesem Segment aktiv.

    Acht Millionen Fälle, 20.700 ambulante Operateure unter den Vertragsärzten, 1,4 Milliarden Euro ausgezahltes Honorar im Jahr 2014. Die Zahlen gehen aus dem Honorarbericht der KBV von Anfang dieses Jahres mit einem Spezial-Report zu ambulanten Operationen hervor. Über den Marktanteil der Vertragsärzte sagt der Bericht nichts aus, weil ambulante Op aus Selektivverträgen und ambulante Op, die von Kliniken erbracht werden, nicht über den EBM abgerechnet und daher nicht in der Statistik erfasst werden.

    Ambulante Operationen werden extrabudgetär vergütet, das gilt allerdings nicht für alle prä- und postoperativen Leistungen, die abgerechnet werden.

    Für das Hybrid-DRG-Projekt in Thüringen werden identische kurz-, teilstationäre und ambulante Leistungen in einer Pauschale zusammengeführt, mit einheitlichen inhaltlichen Vorgaben versehen und mit einem sektorunabhängigen Preis hinterlegt, der für alle gleichermaßen gilt. Der Mischpreis aus DRG und EBM im Pilotprojekt in Thüringen wird ermittelt, indem die Leistungen, je nachdem, ob sie häufiger in der Klinik oder von Vertragsärzten erbracht worden sind, unterschiedlich gewichtet werden. Wird eine Leistung bislang häufiger ambulant als stationär erbracht, liegt der Mischpreis näher am EBM. Je höher der stationäre Anteil, desto stärker nähert er sich der Kalkulation aus den DRG an. Am Ende soll das ausgezahlte Honorar genauso hoch sein wie nach dem alten System.

    Laut Techniker Krankenkasse kann das "nur eine Übergangslösung" sein. Für Hybrid-DRG in der Regelversorgung wäre es sinnvoll, das Honorar auf Basis der Ist-Kosten analog zur DRG-Kalkulation zu berechnen, so die TK. Die dadurch ermittelten Relativgewichte werden dann mit einem einheitlichen Basisfallwert vergütet. Damit solle eine leistungsgerechte Vergütung für alle Leistungserbringer erreicht werden. (ger)

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